Thread by @Bernardieux

¡Ese Personal! Como de costumbre, la terapia es: lavarse las manos y asegurarse de que tienen el tapabocas bien puesto, o exponerse a una entrada de patadas, así que ‘ai ustedes saben.

Estos días he estado intentando entender más sobre el asunto del Metro, y encontré mucha

información muy valiosa. Aquí les dejo un hilo muy completo que hay que leer sí o sí antes de esta bola de estambre qur escribí hoy

https://twitter.com/Bernardieux/status/1391158824229289989?s=20

Ahí se puede ver la discusión entre @AXL__tw , @corro_dan , @Daniel_Corro , @Juanitos70 , @laburbujavip , @StarkGuy94 , @madmagh , @PepeSuarezt , y @marceloartecheg , que dan sus puntos de vista desde la perspectiva técnica, y me cae que es una joya.

Y además, mucha de la

información que hay por ahí confirma lo que se ha venido diciendo desde el día 1 de la historia de la línea 12, incluso antes de que eso empezara a operar: eso está concebido con el trasero, diseñado con el trasero, ejecutado y controlado con el trasero, comisionado con el

trasero, y así sucesivamente, todo con el trasero. Y lo malo de las cosas hechas con el trasero es que, cuando algo sale mal, sale MUY pinche mal.

Pero -tristemente- eso ya lo sabíamos, porque fue un escándalo en su momento, y siguió siendo un escándalo hasta que se cayó hace

unos días, así que el dia de ‘ora vine a chismearles un rato sobre la investigación. ¿Cómo se investiga un incidente así?

Para empezar, el chiste de investigar un incidente como este (y cualquiera, pero estamos hablando de un incidente con un sistema compuesto por muchos

elementos, así que hay que ponerle más candor jarocho) es identificar sobre todo dos cosas:

Una es el desarrollo del evento tan cerca del “timeline” como sea posible (es decir, saber qué falló cómo y en qué momento, apegándose lo más posible a los hechos como debieron haber sido

casi casi al segundo). La otra es la secuencia de eventos/errores que tuvieron que suceder en el pasado para que el incidente se manifestara. Entendamos que, por principio, los accidentes o incidentes no son resultado de un solo evento o error, sino una sumatoria de errores que,

si no se corrigen, se van sumando hasta que el evento ocurre.

Y aquí es donde los estoy oyendo “ah no mames, pinshi Bernardieux, si acabas de decir que todo estuvo hecho con la cola, ps ya para qué investigamos we”... y quizás tenga lógica decir “no, ps efectivamente todo se

hizo mal, y entonces ya que metan a la cárcel a todo el staff de dirección del proyecto”, pero desafortunadamente -y aunque a todos nos gustaría ver eso- la cosa no es así.

Una investigación técnica no está enfocada en encontrar personas responsables, y sí en identificar los

elementos que llevaron al incidente porque, aunque esa “cadena” o “secuencia” de eventos termina poniendo nombres y apellidos a las cosas, el objetivo principal no es agarrar y decir “ah, ps fue el güey ese” aunque ganas no nos falten.

Y no lo es porque, aunque el 99% de los

incidentes sean debidos a fallos humanos, la idea es identificar las fallas de procesos, equipos, materiales, procedimientos, controles, etc. antes que las fallas relacionadas con comportamientos o conductas porque se asume que las personas pueden aprender de los errores, y que

si se apegan a los procedimientos, las cosas no fallan. En pocas palabras, el chiste es mejorar las cosas para hacerlas “stupid proof” (aunque haya quien ostente un PhD en estupidez, y se esfuerce en demostrarlo cada día. Por lo tanto, hay que identificar e implementar los

cambios que hagan falta para que las personas hagan las cosas de una forma diferente la próxima vez.

Ya lo sé, Ese Personal... “pinshi Bernardieux, no digas pendejadas... todos sabemos que esos hijos de la chingada no aprenden y son unos corruptos ojetes de /&%$”·/(=·)**& etc.

etc. y etc”.

Y sí... tienen razón, pero aquí no vale un pimiento dejarse llevar por el hígado, porque las investigaciones no se pueden hacer con el estómago. Para dejarlo clarito, el verdadero valor de una investigación técnica no está en quién se va a ir a la cárcel

(aunque a veces contribuya a eso) sino en qué se puede hacer para que el incidente no suceda otra vez. Y eso se tiene que hacer con la cabeza MUY fría.

Total, que habiendo contado qué onda con el concepto de la investigación, la idea de “cómo” hacer una investigación de este

tipo es muy interesante, y se compone de dos grandes “pedazos” que se pueden hacer simultáneamente o no, según lo defina el líder de la investigación.

Primero, hay que investigar del evento hacia atrás, y no al revés. Se hace así porque, como el incidente ya pasó, ya no es

necesario ni analizar el riesgo ni estimar las consecuencias. Ya se sabe qué pasó y cuáles fueron los resultados, con lo que lo primero que hay que hacer es echarle ojo a toda la evidencia disponible en el sitio del incidente, sobre el incidente en sí: A qué hora sucedió, en

dónde, si hay testigos, si hay videos, fotos u otra evidencia que permita entender el “paso a paso” del evento como fue, para entender la “mecánica” de las cosas.

Para esto, hay procesar el área del incidente, o sea, hacer harta chamba de campo. Eso suena a serie de la tele,

pero se dice así, y consiste en “trabajarse” toda la zona y en identificar “capa por capa” qué es lo que hay, qué es cada parte, cada pieza, cada pedazo, etc., porque todas las partes que están en el lugar tienen un pedazo de historia que contar, y no hay que olvidar que una

falla como la del incidente puede tener su origen en el pasado remoto o no, y para eso ayuda tener controladas todas las partes en el sitio. Esto lo coordina un líder de la investigación, pero lo tiene que hacer un grupo de banda entrenada en investigación de incidentes, que

además -en este caso- debe estar muy enterada de cómo se construye/opera lo que sea que se haya roto.

Parte del procesamiento del área es hacer un mapa tan detallado como sea posible, que se usará para generar un “mosaico” de referencia. Aquí, por ejemplo, son muy útiles los

drones, porque pueden hacer muy buenas imágenes de muy alta calidad sin demasiado esfuerzo, ayudan a entender el “layout” general. Este “mapa” (también se le dice “plantilla”) se usa también como inventario de tantas piezas como sea posible (ahí hay números de parte y marcas de

fabricación para identificar y rastrear piezas y partes, y eso ayuda a saber si todo el asunto se debió a una falla de una pieza, por ejemplo).

Al mismo tiempo que se está procesando el área, también se está procesando la evidencia documental que tiene que ver con todo lo que

pasó antes de que el incidente sucediera.

Esta parte es súper complicada porque se trata de agarrar y decir (por ejemplo) “a ver, may... así como para empezar, chíngale y tráete las bases de licitación, la especificación técnica, los contratos adjudicados, la planeación y el

control de presupuesto, la ingeniería base y la ingeniería de detalles, todas las órdenes de compra del proyecto, todas las órdenes de cambio de ingeniería/diseño, los procedimientos de montaje/prueba, y los planos “as built”... ¡ah!... y si se puede, tráete unas tortas de

El Capricho o de Don Polo, un chingo de café, hartos cacahuates japoneses, y unos camel, porque nos vamos a tardar”

Esto se hace para entender varias cosas:

- Qué era lo que el constructor quería (las bases de licitación)
- Qué era lo que el proyecto tenía que hacer

(las especificaciones técnicas)
- A qué empresas se le adjudicaron los contratos, y qué alcance tenían esos contratos, incluyendo costos.
- La planeación, y el control de presupuesto para tener claro en qué momento habría que gastarse cuánta lana, y si efectivamente se gastó

según el alcance de los contratos, las órdenes de compra y/o las órdenes de cambio de ingeniería/diseño (identificar compras o suministro “sub-standard”, o sea, comprar cosas que parecen buenas cuando no lo son).
- La ingeniería base/detalle y los procedimientos de montaje

(conocidos como “Method of Statement”), que sirven para verificar cómo se montó y cómo se probó todo lo que está ahí, desde las cimentaciones hasta el último cable de fibra óptica de comunicaciones.
- Los planos “as built”, que junto con al punto anterior, sirven para saber si

lo que se dijo y se acordó durante la ejecución del proyecto es efectivamente lo que está construido (además de que son lo que usa el personal de operación y mantenimiento para definir qué es lo que hay que hacer para tener eso caminando chido, por ejemplo).

- Y pos... las tortas, el café, los cacahuates y los cigarros son porque uno se tarda un chingo, y la neta de hambre y sueño.

Hay mucho más que revisar incluyendo, por ejemplo, toda la información y las comunicaciones que se dieron entre el dueño, el constructor y cualquier

tercero que hubiera estado involucrada, que sirve para saber quién dijo qué, a qué horas, y qué resultó de esa conversación. Aquí es donde, por ejemplo, se puede ver qué procedimiento se definió para la aceptación de secciones, equipos, materiales, refacciones, controles, etc. y

etc., o el número de parte de un tramo específico de riel.

Y el objetivo de todo esto es, como decía antes, identificar dónde hubo fallas de proceso, procedimientos, control, etc. que pudieran haber contribuido a que el incidente sucediera.

Y para que la investigación tenga

seriedad, normalmente se llama a un tercero, que no tuvo nada que ver con el problema, y que tiene que llegar, revisar todo, y emitir un diagnóstico y un dictamen técnico basados en evidencia. Y en el caso de un evento como éste, ese tercer le reporta a un grupo, comité o como

ustedes quieran decirle, que es el único órgano autorizado para pedirle cuentas al tercero.

Pero... ¿qué creen? Que todo esto suena muy bonito, pero hay algunos puntos que son importantes, y el primero es que la investigación no se puede hacer, porque la zona del incidente ya

no es la zona del incidente. Ya no hay nada que ver ahí, porque la empezaron a limpiar la mañana posterior al evento, y entonces TODA la evidencia física que podría ayudar a explicar cómo falló la estructura y/o los materiales, etc. ya no existe.

Nada de eso está, y por lo

tanto, cualquier bato (ojo: cualquiera) que pongan a que investigue no tiene forma de entender la mecánica de las cosas. No puede analizar nada porque no tiene muestras, porque todas las que había ya no están en el lugar, así que, aunque se pueda hablar de “mala ejecución” o

“diseño inadecuado”, la cosa no va a pasar de ahí porque, hasta donde yo sé, nadie se está llevando la evidencia a un sitio donde se pueda estudiar y analizar, sino que nomás se la llevaron y ya.

“AAAAAAAH pero no te achicopales, Bernardieux... para eso está la parte documental,

o sea que ahí se ve qué onda”... siento desilusionarlos, pero mi mamá decía “m’ijo, piensa mal y acertarás”, y estoy prácticamente seguro de que, quien sea que vaya a hacer esa investigación, no va a conseguir la información que necesita en el detalle que se necesita, porque

simplemente no se la van a dar, y no se la van a dar porque ahí están las firmas, los acuerdos y los registros que demuestran qué decisiones se tomaron, y quiénes y con qué criterio las autorizaron, cuánto costaron, etc.

Y sobre todo, ahí dice claramente qué se construyó, cómo,

quién era responsable del control, y quién aceptó al final... ahí es donde la cosas puede ponerse fea, y por eso bloquearon el establecimiento de una comisión de investigación. Básicamente, lo que acaban de hacer es impedir que se investigue por qué la estructura colapsó,

pretendiendo decir que fue culpa del que recibió el proyecto, cuando los controles tienen que empezar desde el diseño base.

¿Qué quiero decir con ésto? Pues que no va a haber investigación de ningún tipo, y que si la hay será puro teatro de carpa -aunque digan que contrataron

al Jet Propulsion Laboratory de la NASA. Van a simular que se investigó, van a hacer como que realmente hubo un equipo de gente que se tomó dos semanas echándole ojo a las cosas, y van a decir que “ps no se puede decir bien qué onda, pero van a multar a la constructora tal y al

proveedor tal”, o una pendejada parecida. Van a decir lo que sea, menos qué fue lo que realmente pasó, y por qué.

Eso no se investiga en dos semanas... y no lo investigan 5 batos... eso requiere un equipo de especialistas en varias áreas, que sepan qué es lo que hay que buscar

para definir qué es lo que pudo haber salido mal. Es decir, se necesita meterle a una bola de gente, y una lana... y no van a poner ni una ni otra.

Es claro -y muy triste- que la gente que murió ahí, o que va a tener secuelas o discapacidad permanentes por las lesiones no va a

ver esa “justicia” que tanto clama el pejesidente y su séquito de ignorantes... baste saber que, aunque al contrario de los sistemas de transporte público de todo el mundo, el metro de CDMX no tiene un seguro del viajero que cubra los gastos de las personas que se lesionen en un

accidente, no parece que ninguno de los responsables a nivel gobierno de CDMX vaya a hacer algo para ayudarlos. Y eso, para mí, es ser un perfecto mierda.

Aquí le paro, porque al final este es un tema muy extenso, y ahora sí me pasé de azteca con el hilo, pero de aquí no sale

ningún dictamen válido. Y de mí se acuerdan... si dicen que fue Mancera, le estarán mintiendo a ese pueblo que tanto dicen proteger no porque no haya tenido que ver en el asunto, sino porque lo que necesitan es un cabeza de turco urgentemente.

Mil perdones por el rollo de papel higiénico, Ese Personal, y mil gracias por la paciencia de llegar hasta aquí (se dice fácil, pero me cae que los admiro).ç

¡Cuídense mucho, y muchas gracias de nuevo, Ese adoradísimo Personal!