Thread by @PatoAviador

✈️ Desautorización letal
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Un accidente aéreo es siempre consecuencia de una concatenación de factores, pero en pocos han fallado tantas cosas como en éste. Hoy os traigo la espantosa historia del Vuelo 404 de Alitalia.

🧵 HILO ⤵️

1.- Nuestra historia de hoy comienza a última hora de la tarde del 14 de noviembre de 1990.

Ya está oscureciendo en el Aeropuerto de Milán-Linate y el Vuelo 404 de Alitalia se prepara para partir rumbo al Aeropuerto de Zúrich.

2.- Alitalia fue la aerolínea de bandera italiana. La compañía quebró y desapareció a finales de 2008, pero sus activos y su marca fueron vendidos a Compagnia Aerea Italiana S.p.A. que relanzó la marca como una nueva aerolínea en enero de 2009.
es.wikipedia.org/wiki/Alitalia

3.- Esta nueva empresa también acabó quebrando y cesó operaciones el pasado 15 de octubre.

es.euronews.com/2021/10/14/com…

4.- Se trata de una ruta muy corta, de apenas 45 minutos. La realizará un McDonnell-Douglas DC-9-32 como éste, una de las aeronaves de fuselaje estrecho y corto/medio alcance más populares de la época.

5.- Al mando del aparato se encuentra el capitán Raffaele Liberti, italiano, de 47 años y una amplia experiencia: 20 años como piloto de Alitalia y más de 10.000 horas de vuelo, 3.194 de ellas en este tipo de avión.

6.- Le acompaña el primer oficial y copiloto Massimo De Fraia, también italiano, de 28 años, aunque con mucha menos experiencia: apenas 831 horas. Lleva sólo un año en la aerolínea.

7.- Completan la tripulación 4 auxiliares de vuelo. En la aeronave viajan, además, 40 pasajeros, por lo que el número total de personas a bordo asciende a 46.

8.- ⏰ 19:36 horas

Una vez completada el rodaje, el Vuelo 404 despega desde la pista 36 del Aeropuerto de Milán a las 19:36 hora local.

Es el copiloto De Fraia quien va en los controles mientras el capitán Liberti monitoriza el vuelo y se encarga de las comunicaciones.

9.- Pronto alcanzarán su altitud de crucero establecida en sólo 20.000 pies. Se trata de una fase extremadamente corta, dada la poca distancia a su destino.

10.- ⏰ 19:52 horas

A las 19:52 ya han pasado los Alpes e inician el descenso rumbo al aeropuerto Kloten de Zúrich. El plan es rodear el aeropuerto y acercarse a la pista 14 desde el noroeste utilizando el sistema ILS.

11.- Una aproximación ILS es un sistema de aterrizaje por instrumentos que permite a los aviones aterrizar en circunstancias de baja (o incluso nula) visibilidad.

12.- Funciona mediante la emisión desde tierra de una señal de radio que permite a la aeronave conocer durante la aproximación final su dirección y ángulo de trayectoria de descenso respecto al umbral de la pista.

hispaviacion.es/sistema-instru…

13.-

- ATC: Alitalia 404, descienda a 4.000 pies y gire a la derecha rumbo 110, autorizado para aproximación ILS pista 14, QNH 1019
- Capitán: Alitalia 404, 4.000 pies, derecha rumbo 110 para interceptar el localizador, pista 14

14.- El capitán Liberti está cabreado. Ha tenido ciertos desacuerdos con ATC sobre qué pista usar. Finalmente, acuerdan utilizar la 14. Además, no tiene demasiado buen concepto de su primer oficial al que considera demasiado inexperto.

15.- Unos segundos después, los pilotos del Alitalia interceptan el localizador del ILS mientras prosiguen con la aproximación. En unos segundos recibirán más instrucciones de Tráfico Aéreo.

16.- ⏰ 20:02

A las 20:02, el capitán Liberti observa que van a demasiada velocidad.

- Capitán (al copiloto): Yo desaceleraría aún más, porque después de pasar al frente (se refiere al umbral) es inútil apresurarse; cuanto más te apresuras más te alejas, ¿entiendes?

17.- En ese momento, el controlador aéreo solicita que reduzcan a 210 nudos.

- ATC: Alitalia 404, reduzca a 210 nudos
- Capitán: Reduciendo ahora a 210, 404. ¿Ves? Dirigiéndose a su copiloto

18.- El primer oficial baja la potencia de la palanca de gases, colocando los motores al ralentí, disminuyendo su velocidad y aumentando la tasa de descenso.

19.- ⏰ 20:02

Son las 20:06. ATC instruye al vuelo 404 que descienda a 4.000 pies y se mantenga a esa altitud hasta interceptar la senda de planeo desde abajo, algo que ocurrirá cuando se encuentren a 15 kilómetros de la pista.

20.- La senda o pendiente de planeo (glide slope en inglés) es una especie de "carretera virtual" en el aire, un sistema de guía vertical incorporado en el sistema de aterrizaje por instrumentos que indica la desviación vertical de la aeronave de su trayectoria óptima de descenso

21.- Pero en ese momento ocurre algo insólito. Los instrumentos del capitán muestran que ya se han alineado, por lo que ya pueden empezar a descender.

Sin embargo, los instrumentos del primer oficial De Fraia muestran algo muy diferente: aún están muy por debajo de la senda.

22.-

- Capitán: ¿Tienes la senda de planeo (glide slope)?
- Copiloto: En uno (de los indicadores) no lo tengo
- Capitán: Vale, entonces hagámoslo en la otra

23.- Pero es aquí cuando el capitán Liberti comete un terrible error. Como no se ha dado cuenta de que están por debajo de la senda de planeo, presupone que las indicaciones de sus instrumentos son correctos y los de De Fraia están funcionando mal, pero es al contrario.

24.- Algo espantoso está a punto de ocurrir.

25.- El capitán, ante la discordancia en los sistemas, coloca el interruptor del selector de radio a la posición "radio 1", por lo que, desde ahora, ambos conjuntos de instrumentos obtendrán sus datos del receptor No1 NAV.

26.- Los receptores NAV son unos sistemas electrónicos que detectan la señal ILS del aeropuerto y luego transmiten esos datos a los instrumentos de cabina para que los pilotos puedan encontrar la pista en condiciones de baja visibilidad.

27.- Considerando que el problema está ya resuelto, De Fraia inicia el descenso creyendo que están en la senda de planeo correcta pero, en realidad, han comenzado el descenso demasiado pronto.

28.- Están a una distancia de 21 kilómetros de la pista en vez de a 15 y 1.200 pies por debajo de donde deberían estar.

Se aproximan peligrosamente al monte Stadlerberg, una pequeña montaña de 2.110 pies de altitud ubicada a unos 11 kilómetros del umbral de la pista 14.

29.- Para acabar de empeorar la situación, esa noche el Stadlerberg está envuelto en una densa capa de nubes haciéndolo completamente invisible. Para acabar de empeorar las cosas, el aeropuerto de Zúrich carece de indicador de ruta de aproximación de precisión.

30.- El indicador de ruta de aproximación de precisión o PAPI es un conjunto de cuatro luces junto a la pista que cambian de color de blanco a rojo si un avión que se acerca va demasiado alto o demasiado bajo

31.- Así las cosas, en medio de la oscuridad, los pilotos no tienen forma de saber que vuelan demasiado bajo, directamente hacia la montaña.

32.- Pero hay una esperanza. Justo a 7 kilómetros del aeropuerto, se encuentra una baliza de navegación llamada marcador exterior. Los pilotos saben que deben pasarla a una altitud de 1.250 pies.

Pronto llegarán a ella.

33.- ⏰ 20:10 horas

Son las 20:10. El Vuelo 404 se encuentra ya a una altitud de 1.100 pies y el capitán Liberti informa que se encuentran a unos 7 kilómetros del marcador exterior.

34.-

- ATC: Alitalia 404, reduzca a 160 nudos
- Capitán: Reduciendo a 160, Alitalia 404

(unos segundos más tarde)

- ATC: Alitalia 404, velocidad a discreción, 4 millas detrás de otro DC-9. Llame a torre en 18.1. Buenas noches.
- Capitán: 18.1, adiós

35.- Pero entonces, el primer oficial De Fraia se da cuenta de que algo va mal. ¿Cómo van a estar a 1.100 pies en la senda de planeo si todavía están tan lejos del marcador exterior? No tiene sentido.

36.-

- Copiloto: ¿No lo hemos pasado? ¿No hemos pasado ya el marcador exterior?
- Capitán: No, no, todavía no

37.- Pero De Fraia no está de acuerdo. Entiende que la situación se está tornando peligrosa, por lo que coloca su mano izquierda sobre la palanca de gases y comienza a meter potencia para frustrar la aproximación e iniciar un go-around.

38.- Lamentablemente, el capitán no está de acurdo.

- Capitán: No, no, no, sigue la senda

De Fraia aborta su intento de dar una vuelta y sella el destino del Vuelo 404 que se dirige a una velocidad de casi 300 kilómetros por hora hacia el monte Stadlerberg.

39.-

- Capitán: ¿Puedes mantenerla? (la senda)
- Copiloto: Sí...
- Capitán: Bien, intentemos...

40.- Pero antes de que el capitán Liberti pueda acabar, el DC-9 impacta contra la montaña. El fuselaje y el ala derecha golpean varios árboles, la aeronave se invierte y acaba estrellándose boca abajo, desencadenando una enorme explosión y un incendio que mata a todos a bordo.

41.- ¿Qué ocurrió?

En 1990, Alitalia, tenía en su flota varios McDonnell Douglas DC-9 de "primera generación", es decir, los aviones originales, construidos en la década de 1970.

42.- Aunque en aquella época el DC-9 aún era un avión de gran calidad, la mayoría de aerolíneas habían modernizado toda su aviónica, eliminando los sistemas más antiguos y sustituyéndolos por sistemas digitales modernos.

43.- Pero Alitalia no, pues hasta ahora esto no había supuesto ningún problema.

44.- Esa misma mañana, los pilotos de otro DC-9 de Alitalia informaron de un problema con el equipo de navegación del avión mientras se acercaban a Düsseldorf, Alemania. En concreto, el problema se refería a uno de los dos receptores NAV de la aeronave.

45.- Varias horas más tarde, otra tripulación que voló este mismo avión de Milán a Frankfurt también observó problemas similares en el segundo receptor NAV. Tras regresar al aeropuerto de Milán, los mecánicos de Alitalia reemplazaron ambos receptores NAV, corrigiendo el problema.

46.- Pero el problema estaba muy lejos de solucionarse, pues la realidad era que estos receptores eran muy propensos a fallar. De hecho, estaban fallando constantemente y era algo que venía de lejos, en concreto de 25 años atrás.

47.- En 1975, el fabricante de uno de los dos tipos de receptores NAV utilizados en la flota DC-9 de Alitalia había pedido a los operadores que actualizaran los modelos más antiguos a una versión más reciente.

48.- Dicha nueva versión sería capaz de detectar un fallo en cualquier momento del proceso de generación y transmisión de datos.

Aunque este no era el tipo de receptor NAV que falló en el vuelo 404, el problema con ambos receptores fue exactamente el mismo.

49.- Más tarde, en 1984, Douglas emitió un boletín advirtiendo a los operadores, incluido Alitalia, de este mismo mal funcionamiento potencial.

50.- Además, en 1985, McDonnell Douglas convocó un seminario en el que se informó a los pilotos de varias aerolíneas sobre el mal funcionamiento y se les dieron estrategias para reconocerlo.

Pero sólo dos pilotos de Alitalia asistieron al seminario.

51.- Además, la aerolínea ni reemplazó los receptores NAV afectados, ni dio a conocer el problema entre su personal. En consecuencia, los pilotos de esta aerolínea desconocían que se podían enfrentar a una situación en los que estos elementos fallasen.

52.- Cuando los pilotos del Vuelo 404 se dieron cuenta de que sus indicadores no coincidían, podían haber tratado de averiguar el problema y cambiar al receptor NAV que funcionaba correctamente.

53.- Sin embargo, el capitán Liberti presupuso que el suyo funcionaba correctamente y cambió los instrumentos al receptor NAV que mostraba la lectura más parecida a su percepción de la situación.

54.- Liberti asumió erróneamente que los instrumentos de su primer oficial no funcionaban correctamente y cambió al otro receptor sin cotejar la altitud con la distancia desde el aeropuerto.

55.- Si cuando De Fraia inició el go-around el capitán no le hubiera desautorizado, el avión habría vuelto a ascender dando la vuelta y jamás hubieran colisionado con la montaña.

56.- El informe oficial estableció que Liberti no confiaba en la capacidad de su primer oficial, al que consideraba demasiado inexperto para tomar decisiones críticas, una teoría que estaba respaldada por las interacciones entre ellos durante todo el vuelo.

57.- Según los investigadores, Liberti trató todo el tiempo a De Fraia como si fuera su instructor en lugar de su compañero de trabajo, dando al primer oficial numerosos consejos de "mano dura" que a menudo parecían "condescendientes".

58.- En consecuencia, cuando De Fraia trató de señalar un peligro claro y presente, Liberti no le creyó.

59.- Pero aún hanía una pieza que no encajaba. ¿Por qué el GPWS no avisó a los pilotos que volaban demasiado bajo?

60.- El sistema de alerta de proximidad al terreno o Ground Proximity Warning System (GPWS, por sus siglas en inglés) es una alarma que alerta a los pilotos para que asciendan si van a una altitud demasiado baja.

61.- Esta alarma es la responsable de alertas como “Pull up”, “terrain”, “glideslope” o “sinkrate”. Gracias a estos mensajes se han salvado miles de vidas. Pero esa noche no funcionó. ¿Por qué?

62.- El mismo cortocircuito que inutilizó el receptor NAV también impidió que la información de la senda de planeo llegara al GPWS.

Esto provocó que el sistema fuera incapaz de determinar la posición del avión respecto a la senda de planeo.

63.- Pero el receptor King KNR-6030 NAV no era la única pieza obsoleta de aquel DC-9. Los investigadores también se sorprendieron por el hecho de que un avión de pasajeros en 1990 pudiera equiparse con un altímetro de tambor en vez de uno digital.

64.- Según un informe de las FFAA de EEUU del año 1959, este tipo de altímetros "no eran un instrumento aceptable".

Según un estudio, el 81 % de los pilotos de Boeing 727 (que contaba con este mismo elemento) habían leído mal en algún momento estos indicadores.

65.- Se trataba de un elemento que, como podemos apreciar en la fotografía, mostraba la altitud de una forma tremendamente confusa.

66.- En consecuencia, en la mayor parte del mundo los altímetros de tambor se habían ido eliminado gradualmente a finales de la década de 1970, pero no en este DC-9 de Alitalia que aún los incorporaba.

67.- También contribuyó al desastre la más que deficiente infraestructura del Aeropuerto de Zúrich. En aquellos años, la mayoría de grandes aeropuertos internacionales ya habían instalado sistemas de Alerta Mínima de Altitud Segura (MSAW).

68.- El sistema MSAW detecta cuando un avión entrante desciende demasiado por debajo de la senda de planeo y proporciona alertas en la torre de control, lo que permite a los controladores intervenir si un vuelo está en un curso de colisión.

en.wikipedia.org/wiki/Minimum_s…

69.- Con un sistema MSAW este accidente jamás habría ocurrido.

70.- El Aeropuerto de Zúrich tampoco disponía de un sistema de Indicador de Ruta de Aproximación de Precisión (PAPI), que podría haber informado a los pilotos de que volaban demasiado bajo cuando establecieron contacto visual con la pista.

es.wikipedia.org/wiki/Indicador…

71.- Tampoco había ninguna luz de advertencia en la cumbre del Stadlerberg que permitiera hacerla visible desde lejos. Para acabar de completar el desastre, las cartas de navegación que manejaban los pilotos no mostraba ningún relieve topográfico.

72.- Y a partir de entonces...

Los accidentes aéreos no ocurren en vano. Con cada siniestro, la industria aprende valiosas lecciones que contribuyen a hacer a la aviación cada día más segura.

73.- El accidente del Vuelo 404 de Alitalia es una de las tragedias que más han contribuido a mejorar la seguridad en la historia de la aviación. No es exagerado afirmar que, hoy en día, este accidente jamás se hubiera podido producir.

74.- Como consecuencia de este suceso, Alitalia comenzó a entrenar a sus pilotos para verificar siempre su distancia y altitud antes de cambiar a un solo receptor NAV.

75.- También instruyó a los pilotos que si cualquiera de los miembros de la tripulación solicita un go-around, esa decisión debe respetarse sin excepciones.

76.- Además, todos los receptores NAV que no habían sido revisados, así como los altímetros de tambor se retiraron de forma inmediata, también se rediseñaron los sistemas paro que los pilotos no tuvieran que confiar en el correcto funcionamiento de los receptores NAV.

77.- Todas las aerolíneas instituyeron una política que por la cual, en el caso de que uno de los pilotos solicitase un go-around, independientemente de que se tratase del comandante o del primer oficial, el otro no podría contradecirle.

78.- También se modificaron las cartas de aproximación para que mostrasen un perfil del terreno por debajo de la senda de planeo.

79.- Al mismo tiempo, las autoridades suizas comenzaron a trabajar para instalar una luz encima del Stadlerberg. Hoy en día, todos los grandes aeropuertos, incluido el de Zúrich, cuentan con sistema MSAW y luces PAPI.

80.- ¡Muchas gracias por leer hasta aquí!

Por favor, si os ha gustado dadle RT al tuit inicial (no a éste, al primero de todos) para contribuir a que el hilo tenga la mayor difusión posible.

En la bio tenéis un link al resto de mis hilos.

81.- Referencias y fuentes:

- Informe oficial elaborado por el Aircraft Accident Investigation Bureau de Suiza (disponble aquí en PDF, en inglés)

👉 sust.admin.ch/inhalte/AV-ber…

82.- Audio original del CVR (registrador de voz de cabina o "caja negra")

83.- Ficha del accidente en Aviation Safety Network
👉 aviation-safety.net/database/recor…

- Artículo del accidente en Wikipedia (Ofrezco la versión en ingles, pues su homóloga en español tiene numerosos errores de traducción) ⤵️
en.wikipedia.org/wiki/Alitalia_…

84.- "Pilot Error Suspected in Zurich Plane Crash" (Associated Press, 15/11/1990) ⤵️
apnews.com/article/e18efe…

85.- "Mueren los 46 ocupantes de un avión italiano que se estrelló cerca del aeropuerto de Zúrich" (El País, 15/11/1990) ⤵️
elpais.com/diario/1990/11…

86.- Este accidente se dramatizó en la 18ª temporada de "Mayday: catástrofes aéreas" (Aircrash: Investigation) de National Geographic, en el episodio "Inclinación Mortal" (Deadly inclination) ⤵️

imdb.com/title/tt859588…

87.- Créditos de las imágenes:

Fotos y diagramas del accidente obtenidos de los medios citados, Keystone, el informe oficial y Wikipedia

88.- Créditos a sus autores. Usadas al amparo de lo dispuesto en la Sección 107 de la Copyright Act, normativa reguladora de los derechos de autor en EEUU
👉 copyright.gov/title17/92chap…

y 89.- El simulador de vuelo utilizado en las capturas de pantalla es el Real Flight Simulator (RFS) de
@rortos

Más información sobre él aquí ⤵️
rortos.it/real-flight-si…