Les voy a hacer otro hilito de ayuda en las urgencias. Estas guardias nocturnas me vuelven muy productiva al parecer. El día de hoy les quiero platicar un poco de las crisis hipertensivas.
Básicamente una crisis hipertensiva es una elevación abrupta y severa de la tensión arterial (TA), de acuerdo con el American College of Cardiology (ACC), las cifras aceptadas para poder dar diagnóstico de crisis hipertensiva son...
TA sistólica mayor a 180mmHg y/o una TA diastólica mayor a 120mmHg. Existen 2 tipos de crisis hipertensiva: URGENCIA HIPERTENSIVA y EMERGENCIA HIPERTENSIVA. La diferencia radica en si hay o no lesión de órgano blanco, y esto definirá el tiempo que tenemos para dar manejo.
Vamos a hablar un poco de URGENCIA HIPERTENSIVA (UH), es la más común y luego andan mandando a los pacientes a urgencias para controlarles la presión de 160/100mmHg y… ok, ok ya me calmé.
Las UH es aquella elevación de la TA con las cifras ya mencionadas arriba, pero que NO TIENE LESIÓN DE ÓRGANO BLANCO, hay que recordar que el paciente puede tener sintomatología asociada, pero no necesariamente entrar en un criterio de EMERGENCIA HIPERTENSIVA.
¿Qué sintomatología? Pueden tener cefalea, sensación de falta de aire, ansiedad, y no por este motivo requieren de un manejo en urgencias. Incluso, diferentes artículos de revisión recomiendan el manejo ambulatorio, con un *follow up* por el médico familiar o equivalente...
ya que, en la mayor parte de los casos, la causa del descontrol en transgresión medicamentosa, ojo, esto no quiere decir que no se le deben dar datos de alarma y recomendar que acuda a urgencias en caso de presentarlos.
Con esto les digo, NO ES NECESARIO QUE MANDEN A URGENCIAS A UN PACIENTE CON TA ELEVADA, QUE A VECES NI SIQUERA CUMPLE CRITERIO DE CRISIS HIPERTENSIVA, PARA QUE LO MANEJEMOS AHÍ, ¿Por qué? No, no es por que nos de flojera verlos....
Bueno, el disminuirle abruptamente la TA a estos pacientes nos puede llevar a generar hipotensión y por consecuencia, hipoperfusión orgánica, así que, tranquilos, denle datos de alarma, inicien o ajusten su tratamiento y por favor, denle seguimiento, no los abandonen.
Ahora si, EMERGENCIA HIPERTENSIVA (EH) bueno, recordando un poco de fisiología, la TA es la presión ejercida por la sangre en los vasos sanguíneos (duh), y es básicamente el producto del gasto cardiaco (GC) y las resistencias venosas periféricas (RVP) :: (GC)(RVP)= TA.
Algunos factores que contribuyen a generar hipertensión incluyen, entre otros, un mal funcionamiento en el sistema humoral y los sistemas neuronales y de autorregulación, ésta última se define como la capacidad de un órgano para mantener un flujo sanguíneo constante...
sin importar las pequeñas variaciones en presión de perfusión, y es intrínseca al órgano, meaning, que no requiere de la influencia neurohumoral. Los órganos que hacen esto son los riñones, el cerebro y el corazón, por lo tanto...
la autorregulación ayuda a mantener un flujo sanguíneo normal, mientras se mantiene la homeostasis. ¿Ven por que la fisiología es hermosa? Si entiendes eso, logras entender que es lo que pasa en una EH y por que los urgencios corremos a tratarla. (o son la causa)
Ahora bien, ¿Cuáles son los órganos blanco? O ¿A que llamaríamos un EH? Los órganos afectados de arriba hacia abajo son: Cerebro, Ojos, Pulmón, Corazón y Riñones, acá les dejo un cuadrito en donde se especifica que presentación clínica tiene de acuerdo con el órgano afectado. 
A esto, además, hay que agregar la ECLAMPSIA, pero las cifras en el trastorno hipertensivo del embarazo cambian y es un mundo aparte. ¿Cómo lo voy a manejar? de acuerdo con la ACC una vez que identificamos la presencia de EH, debemos de preguntarnos 3 cosas:
¿Mi paciente tiene disección aórtica?
¿Mi paciente tiene preeclampsia severa o eclampsia? ¿Se trata de una crisis por feocromocitoma?
Si la respuesta es NO a estas 3 preguntas, la meta es la REDUCCIÓN DE LA TA EN UN 25% EN LA PRIMERA HORA, esto respecto con la TA de ingreso...
¿Mi paciente tiene preeclampsia severa o eclampsia? ¿Se trata de una crisis por feocromocitoma?
Si la respuesta es NO a estas 3 preguntas, la meta es la REDUCCIÓN DE LA TA EN UN 25% EN LA PRIMERA HORA, esto respecto con la TA de ingreso...
por practicidad lo hacemos en base a la TA media (Si no recuerdan como sacarla es de la siguiente forma [1/3(TAS – TAD) + TAD]) entonces, sacas TA media al ingreso, y basado en eso, diriges el tratamiento...
después de lograrlo, tenemos de 24 a 48 hrs para normalizar las cifras tensionales, el fin es llevar al paciente a una TA “segura”. Recuerden que esta meta es en general, pero el tratamiento es dirigido al tipo de EH...
por ejemplo, si tengo un paciente con una Emergencia Hipertensiva tipo Edema Agudo Pulmonar, bueno pues, usaremos nitratos como droga de elección para su manejo, o en la Disección Aórtica, usaremos beta bloqueador...
No ahondaré en el tratamiento específico, por que es muy amplio, pero, as usual, les dejaré los links de los artículos para que los chequen, y les dejo un cuadrillo. Volviendo al tema, si la respuesta a las 3 preguntas que nos hicimos es SI...
para Disección aórtica, la ACC recomienda la disminución de la TAS a menos de 140mmHg en la primera hora con disminución de hasta menos de 120mmHg si el paciente lo tolera, esto asociado a una disminución de la frecuencia cardiaca por debajo de 60 LPM.
En el caso de la preeclampsia/eclampsia, se recomienda un tratamiento dirigido y, como sabemos, aquí en México la activación de un ERIO, y para una crisis por feocromocitoma se recomienda la reducción de la TA hasta que ya no haya sintomatología asociada.
Bien, recuerden ajustar sus dosis de acuerdo con la evolución de su paciente, una EH es para estar pegadito por lo menos la primera hora y asegurarnos de que el medicamento está surtiendo efecto, idealmente se manejan en área de choque o UCI, y como en todo..
si al paciente lo manejan bien, les va a responder rápidamente. Hay que recordad que, al ser EH, ya con obvia lesión a órgano blanco, el tratamiento no debe de estar limitado al control de la presión.
Si mi paciente se infarto, pues habrá que proporcionarle manejo específico para el infarto además del control agresivo de la TA, y así sucesivamente. Como siempre, gracias por leer, les dejo los links de los artículos usados.
Por cierto, y esto me despertó del sueño, DEJEN DE USAR CAPTOPRIL Y NIFEDIPINO SUBLINGUALES PARA BAJARLES RÁPIDO LA TA. Ya les expliqué arriba que pasa y no son medicamentos hechos para su ministración SL. (Si, ministración)
