Thread by @med_dick

О, я знаю, що ми зробимо. Ми замутимо тред про штучну вентиляцію легень. Для немедиків чи медиків-неспеціалістів. Тобто я замучу, а ви лайкайте і ретвітьте, бо хочется слави. Від кількості лайків тред залежати не буде.
Спеціалісти - вибачайте за неточності, буду спрощувати.

Основи основ: дихальні шляхи (ДШ) поділяються на верхні та нижні і складаються з порожнин носа, рота, глотки, гортані, трахеї та бронхів, що розгалуджуться 23-ма порядками у легенях. Через ДШ повітря потрапляє до цих самих легень, де відбувається наступний етап - газообмін.

Ось цей обмін повітрям з навколишнім середовищем і називається вентиляцією. Природня вентиляція (спонтанне дихання) - це те, що робимо ми з вами прямо зараз (ну, більшість із нас, я сподіваюсь). Коли воно з якихось причин неможливе, в гру вступає ВОНА - штучна вентиляція легень.

В інтенсиві є два стільці (їх багато, але з цього конкретного питання два): інвазивна вентиляція легень та неінвазивна. Залежить цей вибір від показів до ШВЛ, діагнозу, тяжкості стану, моделі апарату і ще приблизно десятка пунктів.

Неінвазивна вентиляція легень потребує апарату, який підтримує такий режим вентиляції та герметичної маски, що кріпиться до голови і має прилягати максимально герметично. Виглядає вона ось так:

Ці маски дуже некомфортні, тиснуть, заважають, від них утворюються пролежні на обличчі. Також практично неможливо про неї забути і пацієнт постійно зосереджений на власному диханні. Тому останнім часом з'явилися ось такі прикольні шоломи:

Для більшого комфорту та досконалішої герметизації. В Україні я такі бачив тільки на конференціях, якщо що. Так що не тіште себе надією на круте космонавтське селфі. Та і під'єднати ці маски у 90% лікарень можна хіба що до власної сраки.

Але всі ґайдлайни за COVID-19 все одно рекомендують не зволікати з переходом на інвазивну ШВЛ, тож перейдемо до неї. Інвазивна ШВЛ потребує, щоб щось сполучувало трахею та апарат. Зробити це можна тільки інвазивно, бо трахея на поверхню не виходить (звідси і назва вентиляції).

Зєднати треє з апаратом можна декількома шляхами (ларингеальні маски, наприклад), але золотим стандартом залишається інтубація трахеї - введення в неї спеціальної трубки з герметизацією шляхом роздування манжети за голосовими зв'яками.
Виглядає трубка ось так:

Манжета (міхурець біля кінця) до введення в трахею здута.
Інтубація вважається умовно складною маніпуляцією. Чому складною? Тому що як правило це нескладно - ввести ларингоскоп, підняти надгортанник і засунути трубку за голосову щілину.
Інтубація:

Але у зв'язку з анатомічними особливостями або особливостями травми/захворювання можуть виникнути складнощі і пацієнт майже гарантовано помре. Тому братися за це повинні лише спеціально навчені люди. В Україна це анестезіологи-інтенсивісти та інколи лікарі ШМД (не плутати з ШВЛ).

Не можу коментувати стосовно рівня підготовки лікарів ШМД, ніколи там не працював, тому хай спеціалісти скажуть, наскільки часто і успішно це робиться (@nik_show)

Якщо досвідчений анестезіолог не можу заінтубувати в 2-ї спроби, це називається складна інтубація і світові спільноти лікарів (особливо анестезіологів, бо це наш хліб) розробили ґайдлайни, де сказано, що, як і в якій послідовності робити.

Скажу одразу, складні дихальні шляхи трапляються рідко, але регулярно. В Україні з ситуації виходять, покликавши на допомогу старшого колегу. Якщо це не допомагає, то, частіше за все, вам пизда, тому що лікарні не забезпечені необхідним, щоб впоратися з цією проблемою.

Не всі, звичайно. Десь є відеоларингоскопи, десь є фібробронхоскопи, десь пристрої AirTraq. Десь є елементарні ларингеальні маски і бужі, але все одно все це ще не гарантія. В крайньому випадку до трахеї можна добратися хірургічно, розрізавши передню поверхню шиї.

Але не всі вміють і не всі готові це зробити.
Окрім того, я ще в Україна не бачив лікарні, де до складної інтубації було б готово все згідно тому самому DAS протоколу (хоча, можливо, десь таке і є). Як би там не було, готовнісьть до тяжкої інтубації у нас не універсальна.

@myownd1 про це вже писав.
Але я вже заліз в проблему складних ДШ, про які можу пиздіти вічно, а тред був про ШВЛ. Тому нате вам DAS протокол, припустимо, що пацієнт у нас успішно інтубований і перейдемо до, власне, ШВЛ.

Апарат ШВЛ це пристрій, що буде доправляти первний об'єм повітря в певною частотою до легень хворого. Це якщо пояснювати, як п'ятикласнику. Найпростіший і найперший апарат ШВЛ - ручний, і називається він мішком Амбу.

Поки трахея ще не інтубована, дихати можна маскою (як на картинці). Це саме оцю маску в серіалах постійно накладають носовою частиною на підборіддя. Потім воні від'єднується і мішок можна причепити до інтубаційної трубки (ЕТ трубки).

І все б прекрасно, якщо вам треба звозити пацієнта на обстеження або щось в цьому дусі, але стояти з мішком годинами не будеш (хоча прецеденти бували). Тому цей чудо-винахід довелось модернізувати. Модернізували його в щось подібне до цього:

Це радянське чудовисько (які ще досі працюють в деяких лікарнях України, бачив на власні очі) називається РО-6. По суті, це і є механізований мішок Амбу. Не буду гаят час на розповіді, чому у 2020 році цих потвор в лікарнях бути не має.

Найпопулярнішим апаратом в Україні на даний момент є "Бриз".
Він мало чим відрізняється від попереднього. Таке ж уїбанське творіння вітчизняних митців. Ця гидота вентилює лише по об'єму, не має потрібних датчиків, не слідує встановленим параметрам і взагалі скучає по смітнику.

Але маємо те, що маємо. Тому не рекомендую потрапляти в пересічну лікарню на ШВЛ. Цим металобрухтом здорових на наркозах вентилювати страшно, я мовчу вже про хворих зі скомпрометованими легенями.

Ось вам для порівняння чим вентилюють нормальні люди.
Скажу одразу, в Україні ці апарати є, вони просто поодинокі і рідко проходять техобслуговування. Можливість їх закупити для відділень ІТ теж є (пиздити треба меньше).

Припустимо, пацієнт інтубований і під'єнаний до нормального апарата ШВЛ. Ми дорослі люди і розуміємо, що люди один від одного відрізняються. Тому скільки і чого апарат буде вдувати у ваші легені треба кожен раз підбирати (ну, якщо не не РО-6. там два параметри ВМК и ВИМК).

Поговоримо про режими вентиляції. Режим буде визначати паттерн дихання - як і скільки буде дихати пацієнт, а також які параметри може налаштувати лікар.
Для того, щоб розуміти чим ми оперуємо, треба розібратися в основних поняттях: тиск, об'єм і потік.

Тиск - це сила, з якою газова суміш буде діяти на стунки дихальних шляхів. Він різний у різних фазах дихання: є тиск на висоті вдоху (PIP), середній тиск в ДШ (Paw), тиск плато - у дрібних ДШ та альвеолах легень, позитивний тиск в кінці видиху (PEEP) і т. д.

Потік - це швидкість, з якою газова суміш доставляється до пацієнта. Більшість аШВЛ працюють у діапазоні 60-120 л/хв. Не плутайте швидкість потому в хвилинною вентиляцією!
Якщо вам потрібно пояснення, що таке об'єм, то далі можете не читати.

Режими можна умовно поділити на примусові і самостійні. У примусових режимах апарат дихає за вас і ви нічого з цим не зробите. Come hell or high water, він вдихне в вас те, що йому сказали, і горе вам, якщо ви з цим не згодні.

Самостійний режим (спонтанне дихання) - апарат за вас працювати не буде, доведеться самому діафрагмою рухати, але може допоможе зробити вдих, якщо ви поки що самостійно це повністю не можете. Або якщо дихаєте самі, але можете різко припинити, від переведе вас у примусовий режим.

І не дасть спокійно вмерти, зараза.
Більшість режимів знаходяться десь посередині, і гарантують вам якийсь об'єм, але не будуть заважати вашим спробам бути сильним і незалежним. Ці режими відрізняються між собою тим, як саме вони будуть все це робити.

В будь-якому випадку, визначати скільки газу доставить апарат можна двома способами: задавши йому цей обє'м, або визначивши тиск, який він створить, і тоді об'єм визначиться різнице між тиском плато (див. вище) і PEEP. Це називається driving pressure.

По суті ветикаї різниці немає, і жодна із стратегій не має надійних доказів переваги над іншою, але у кожної є свої моменти і теоретичні переваги та недоліки. Так, для прикладу:

Режими по об'єму потребують меньше уваги і налаштувань, але у випадку чого ризик травмувати легені вищий. Режими за тиском обмежують його величину, тому ризик баротравми (травми високим тиском) нижчий, але треба постійно дивитись, скільки об'єму він дає.

Я десь бачив таке просте універсальне правило - якщо проблема з вентиляцією - пацієнт не дихає, вентилюй по об'єму, якщо з оксигенацією - кисень до доходить, то за тиском. Але це не ґайдлайн і не рекомендація. Особосто я більше люблю режими за тиском. Fight me.

Які ж параметри підбирає лікар окрім об'єму та тиску?
По-перше, частоту дихання. Вона у здорової людини десь 10-12 за хв. Не знаю звідки взялась ця дурня про 16-22.
Далі FiO2, відсоткову частку кисню у газовій суміші. 100% кисень допустимий лише на дуже короткі проміжки часу.

Зазавича FiO2 від 21% (room air) до 80-90%, але це підбирається в залежності від аналізу газів артеріальної крові.
Також PEEP - тиск в кінці видиху, що буде тримати альвеоли легень розкритиме і не дасть ім спадатися, утворюючи ателектази - області спадання.

Він зазвичай починається десь з 5 cmH2O (водного стовпа), але якщо вентилюють ГРДС (який розвивається при пневмоніях, в т. ч. викликаних вашим улюбленим COVID, може бути і 20, і 40. Починати рекомендують з 13-15 все ж.

Далі йдуть налаштування, спеціфічні до режимів, всілякі триггери, згідно яких апарат буде розрізняти, чи робить пацієт спробу вдоху, чи ні, чи достатня його сила, в яких випадках допомагати і як сильно.

Майже всі ці параметри (крім FiO2) не універсальні і у деяких режимах можуть бути відсутні.
До речі, об'єми підбираються із розрахунку 6-8 мл/кг ідеальної маси тіла (тому що від кількості жиру об'єм легень не залежить).

Тиски підбираються так, щоб обєм був такий же, беручи до уваги, що різниця між Pplat і PEEP має бути не більше 15, а сума PEEP і ΔPsupp - не більше 20.
MV - хвилинна вентиляція - це добуток дихального об'му Vt та частоти дихання f. В нормі десь 5-8 л/хв.

Так от, є режим, в якому підбирається тільки MV, а все інше апарат зробить сам.
Як ви розумієте, примусово вентилювати людину можно лише в комі або в седації, тому що ми не робимо однакові вдихи з математично точними інтервалами.

Тому для більшості пацієнтів в ГРДС (гострим респіраторним дистрес синдромом) ініціються аналгоседація - медикаментозних сон + знеболення, і за потреби ще і медикаментозний параліч, доки не вилікується основна патологія і можна будет потроху відлучати від ШВЛ (weaning).

Це потрібно не всім, але все ж. Тому по півтори години на день на ШВЛ не вийде :)
Якщо ж пацієнти вже вентилюються-седуються, за ними потрібен особливий догляд. По-перше, міняти позицію. При ГРДС рекомендують вентилювати на животі.

Це досить складно, потребує нагляду і 5-6 чол. для того, щоб безпечно перевернути пацієнта. Чи треба казати, що у більшості реанімацій України такої кількості персоналу на зміні просто немає.

Пацієнтів взагалі треба періодично крутити, щоб запобігти пролежням.
Окрім того, потрібно періодично відсмоктувати слиз/гній з трахеобронхіального дерева. Це називається санація дихальних шляхів. Робить це персонал відділення ІТ, а періодично повинні приходити бронхоскопісти.

Тому що до далеких відділів інакше просто не дійти. Якщо цього не робити, або робити неякісно, підвищується кількість ускладнень, наприклад, ШВЛ-асоційованих пневмоній (які і при якісній санації розвиваються дуже активно).

Окрім того, довга ШВЛ викликає ще ряд проблем, пов'язаних як з утворенням нових осередків інфекції, так і з порушеною дихальною механікою (будь-яка ШВЛ нефізіологічна). Ще є ряд ускладнень, пов'язаних с седацією, тому що всі ці препарати мають свої побічні ефекти і ускладнення.

Частини цих ускладнень можна уникнути, якщо трубку поміняти на трахеостому - таку ж трубку, тільки введену не через голосову щілину, а через хірургічний розріз на шиї.

Тут знову є два стільці щодо того, коли правильно це робити, але всі сходяться на тому, що у пацієнтів, які явно будуть на ШВЛ довгий час з трахеостомією краще не зволікати.

Надмірної седації можна уникнути, якщо підібрати найбільш комфортний для пацієнта режим ШВЛ, в якому він зможе дихати самостійно, не буде розсинхронізовуватися і апарат йому буде заважати менше. Звучить гарно, але на практиці складно і займає багато часу.

Тим не менше, забувати про це не можна.

Тред добігає кінця, тому що ніби з основ розказав все. Чекаю цікавих доповнень і виправлень від спеціалістів, пишіть їх у перший твіт.
Питання і проханння розказати про щось ще - туди ж.

Бережіться і мийте руки з милом.

#covid19 #mechanicalventilation #NIMV #IMV #tweetorial