Thread by @IlindelatorreMD

Hay una creciente evidencia que sugiere que los ventiladores podrían estar siendo utilizados en exceso en algunos pacientes de Covid-19.
statnews.com/2020/04/21/cor…

Un nuevo análisis recomienda una menor dependencia de los ventiladores para tratar pacientes con coronavirus.

ajtmh.org/content/journa…

Los mensajes clave incluyen que el oxígeno suplementario es un primer paso esencial para el tratamiento de pacientes graves con COVID-19 con hipoxemia y debe ser un enfoque principal en entornos con recursos limitados donde la capacidad de ventilación invasiva es limitada.

El suministro de oxígeno se puede aumentar mediante el uso de una máscara sin reinhalación y la pronación.

La presencia de solo hipoxemia en general no debe desencadenar la intubación porque la hipoxemia a menudo se tolera notablemente bien.

Los pacientes con fatiga y con riesgo de agotamiento, debido a dificultad respiratoria, requerirán ventilación invasiva.

En estos pacientes, la ventilación protectora pulmonar es esencial.

La neumonía grave en COVID-19 difiere en algunos aspectos importantes de otras causas de neumonía grave o síndrome de dificultad respiratoria aguda, y puede ser importante limitar el nivel de presión positiva al final de la espiración en el ventilador.

Esta estrategia de ventilación podría reducir la tasa de letalidad muy alta en la actualidad de más del 50% en pacientes con COVID-19 con ventilación invasiva.

Se sostienen que se necesita un nuevo libro de jugadas sobre cuándo usar ventiladores p/ptes Covid-19; esto concuerda c/nuevas guías de tto emitidas el martes por National Institutes of Health: enfoque gradual p/soporte respiratorio q difiere el uso de ventiladores si es posible.

Como la pandemia ha inundado los hospitales con una enfermedad nunca vista, se ha tenido que descifrar protocolos de tratamiento sobre la marcha.

Existe la inquietud de que algunos hospitales hayan sido demasiado rápidos para poner a los ptes en ventiladores mecánicos, y los de edad avanzada en particular pueden haber sido más perjudicados que ayudados. Las puntas nasales q se entregan pueden ser más seguras y efectivas.

Lo que impulsa esta reevaluación es una observación desconcertante: muchos pacientes tienen niveles de O2 en sangre tan bajos que deberían estar muertos, pero no jadean por aire, no hay taquicardia.
statnews.com/2020/04/08/doc…

Se argumenta que más pacientes podrían recibir un soporte respiratorio más simple y no invasivo, como las máscaras respiratorias utilizadas en la apnea del sueño, al menos para comenzar y tal vez mientras dure la enfermedad.

Se cree que que hay que matizar acerca de a qué paciente se lo intuba.

Esto significaría que menos pacientes con Covid-19, particularmente los ancianos, esten en riesgo de sufrir los efectos cognitivos y físicos a largo plazo de la sedación y la intubación mientras están en un respirador.

Esto no significa que los ventiladores no sean necesarios en Covid19, pero a medida que se aprende más sobre el tto, se cuestiona el viejo dogma sobre el O2 en sangre y la necesidad de ventiladores, q podrían ser sustituidos por dispositivos más simples y ampliamente disponibles.

Una tasa de saturación de oxígeno por debajo del 93% se ha tomado durante mucho tiempo como un signo de hipoxia potencial y daño inminente a los órganos.

Antes de Covid-19, cuando el nivel de oxígeno caía por debajo de este umbral, se respaldaba la respiración c/dispositivos no invasivos como los CPAP (p/apnea del sueño) y los BiPAP. Ambos trabajan a través de un tubo en una máscara facial.

Los datos de China sugirieron que la intubación temprana evitaría que el corazón, el hígado y los riñones de los pacientes de Covid-19 falle debido a la hipoxia. Y esto ha sido todo lo que impulsó las decisiones sobre el apoyo respiratorio: noquearlos y ponerlos en un ventilador.

La pregunta es si los médicos de UCI están trasladando pacientes a ventiladores mecánicos demasiado rápido. Casi todo el árbol de decisión es impulsado por los niveles de saturación de oxígeno.

Debido a que nunca se había visto Covid-19, se estaría basando las decisiones clínicas en condiciones que pueden no ser buenas guías.

Es difícil cambiar de vía cuando el tren va a un millón de millas por hora.

El primer lote de evidencia se relaciona con la frecuencia con la que las máquinas no pueden ayudar.

Contrariamente a la impresión de que si los pacientes extremadamente enfermos con Covid-19 no son tratados con ventiladores morirán, la realidad es muy diferente.

Investigadores en Wuhan, por ejemplo, informaron que, de 37 pacientes críticos con Covid-19 que fueron sometidos a ventiladores mecánicos, 30 murieron en un mes.

En un estudio realizado en EE. UU. sobre pacientes en Seattle, solo uno de los siete pacientes mayores de 70 años que recibieron un respirador sobrevivió.
nejm.org/doi/full/10.10…

En estudio publicado por JAMA el lunes, médicos en Italia informaron que casi el 90% de 1.300 ptes críticos fueron intubados y se los puso en ventilador; solo el 11% recibió ventilación no invasiva. Una cuarta parte murió en UCI; 58% seguía en UCI y 16% fue dado de alta.

Aquí el estudio:
jamanetwork.com/journals/jama/…?

Los pacientes mayores que sobreviven corren el riesgo de sufrir daños cognitivos y respiratorios permanentes por estar en sedación intensa durante muchos días, si no semanas, y por la intubación.

Si el oxígeno no puede pasar a la sangre desde los pulmones, una mayor fuerza (ventilación invasiva), puede resultar dañina.

Los altos niveles de oxígeno dañan los sacos de aire del pulmón, mientras que la alta presión para forzar más oxígeno daña los pulmones.

En una carta publicada en el American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, investigadores de Alemania e Italia dijeron que sus pacientes con Covid19 eran diferentes a cualquier otro con dificultad respiratoria aguda.
atsjournals.org/doi/pdf/10.116…

Se refieren a los dos fenotipos en Covid-19: L y H.
El fenotipo H sí requiere otro tipo de tratamiento ventilatorio.

El fenotipo L necesita la presión de aire más baja posible y ventilación suave.

¿Estamos usando ventiladores de una manera que tenga sentido para otras enfermedades pero no para esta?

En lugar de preguntar cómo racionamos un recurso escaso, deberíamos preguntarnos cómo tratamos mejor esta enfermedad.

En un pequeño estudio la semana pasada publicado en Annals of Intensive Care, los médicos que trataron a pacientes con Covid-19 en dos hospitales en China descubrieron que la mayoría de los pacientes no necesitaban más que una cánula nasal.
annalsofintensivecare.springeropen.com/track/pdf/10.1…

Entre el 41% que necesitaban un soporte respiratorio más intenso, ninguno fue puesto en un respirador de inmediato. En cambio, se les dieron dispositivos no invasivos como BiPAP y sus niveles de oxígeno en la sangre "mejoraron significativamente" después de una o dos horas.

(Eventualmente, dos de siete necesitaban ser intubados). Los investigadores concluyeron que la cánula nasal más cómoda es tan buena como la BiPAP y que un término medio es tan seguro para los pacientes con Covid-19 como el uso más rápido de un ventilador.

Los altos niveles de fuerza y ​​oxígeno, ambos en busca de restaurar los niveles de saturación de oxígeno a la normalidad, pueden dañar los pulmones.

Los dispositivos no invasivos pueden proporcionar cierta cantidad de apoyo para la respiración y la oxigenación, sin necesidad de un respirador.

Un problema con el CPAP y otras máquinas de presión positiva sería que representan un riesgo para los trabajadores de la salud. Estos dispositivos empujan partículas de virus en aerosol al aire (se aerosolizan), donde cualquiera que ingrese a la habitación puede inhalarlas.

Si se tuviera un suministro ilimitado de equipos de protección y si se tuviera una mejor comprensión de lo que este virus realmente hace en términos de aerosolización, y si tuviéramos más salas de presión negativa, entonces se podría usarlos más.

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