Thread by @IlindelatorreMD

Evidencia: esteroides en SARS-CoV-2 / COVID-19.

Fang X y col. La terapia con corticosteroides en dosis bajas no retrasa la eliminación viral en pacientes con COVID-19
emcrit.org/pulmcrit/stero…

Estudio retrospectivo que describe 78 pacientes ingresados ​​con COVID (55 con enfermedad leve y 23 con enfermedad más grave).

La mediana de la dosis de esteroide fue baja (~ 40 mg de metilprednisolona al día). El uso de esteroides no tuvo un impacto observable en el tiempo hasta el aclaramiento de COVID-19 de la PCR faríngea.

Este estudio muestra los resultados opuestos en comparación con el estudio de Lee et al. arriba, que mostró que los esteroides retrasaron la eliminación viral. La diferencia puede estar en el tiempo en que se administre los esteroides.

Lee y col. descubrió que la administración temprana de esteroides (durante la fase de replicación viral) prolongaba la eliminación del virus.

Alternativamente, este estudio de Fang et al. involucró pacientes que habían estado enfermos durante aproximadamente una semana y estaban pasando a una fase inmune adaptativa.

En este momento posterior en el curso de la enfermedad, hay una respuesta inmune más robusta contra el virus. En consecuencia, el esteroide no parece afectar los títulos virales.

Wang Y y col. Aplicación temprana, a bajas dosis y a corto plazo de corticosteroides en pacientes con neumonía grave por COVID-19: experiencia en un solo centro de Wuhan, China.

Es un estudio retrospectivo que describe 46 pacientes ingresados ​​con neumonía COVID. 26 pacientes recibieron metilprednisolona a una dosis de 1-2 mg / kg / día durante 5-7 días, mientras que los pacientes restantes no.

Los pacientes tratados con esteroides tenían un poco más de taquipnea, pero en general los grupos fueron sorprendentemente similares.

Los ptes tratados c/esteroides diferían más rápido que otros pacientes. Esto no debería sorprender, pues el esteroide tiene propiedades antipiréticas. Más importante aún, el tto c/esteroides se correlacionó c/una mejora más rápida en la oxigenación y anormalidades radiográficas.

Los pacientes tratados con metilprednisolona fueron destetados de oxígeno antes (mediana de 8 días frente a 14 días, p <0,001). Ver gráfico anterior.

Este no es un ECA cegado, por lo que los resultados no pueden demostrar causalidad. Por ejemplo, es posible que el uso de esteroides se correlacione con la aplicación de terapias adicionales en un paquete de tratamiento más agresivo.

Wu C y col. Factores de riesgo asociados con el síndrome de dificultad respiratoria aguda y muerte en pacientes con neumonía por enfermedad por coronavirus 2019 en Wuhan, China.

Estudio retrospectivo de 201 pacientes con neumonía COVID.

42% de ptes hizo SDRA, alrededor de la mitad murió. Esteroide se administró a los más enfermos, por lo que, dentro de la cohorte completa, uso de esteroides se correlacionó c/peores resultados. Sin embargo, entre subgrupo de SDRA, uso de esteroides se correlacionó c/mortalidad ↓

Este es un estudio correlacional de centro único que no puede mostrar causalidad. Sin embargo, es notable que el esteroide se correlacionó con mejores resultados (a pesar de que generalmente se usa en los pacientes más enfermos).

Esteroides en COVID: ¿a dónde debemos ir desde aquí?
Para resumir los estudios anteriores:

• No hay ECA prospectivos disponibles, por lo que es prematuro llegar a conclusiones definitivas.
• Corticoides pueden aumentar títulos virales si se administran temprano (ej. <5 d).

Sin embargo, incluso en este escenario, la administración de esteroides parece correlacionarse con beneficio clínico.

Cuando se administró más adelante en el curso de la enfermedad, el esteroide no pareció afectar los títulos virales.

• El esteroide generalmente se administra a los pacientes más enfermos. No obstante, la administración de esteroides generalmente se correlacionó con mejores resultados.

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Esto sugiere que los esteroides pueden estar causando beneficios (o, al menos, parece poco probable que los esteroides estén causando daños).

¿Qué debemos hacer actualmente? Las opiniones están divididas, por ejemplo:

• La Campaña Surviving Sepsis recomienda la administración de esteroides para pacientes intubados con SDRA.

• La IDSA (Infectious Disease Society of America) recomienda esteroides solo dentro del contexto de un ECA (no es una solución viable para la mayoría de médicos que carecen de acceso a dicho estudio).

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Actualmente, puede ser razonable proporcionar juiciosamente dosis bajas de esteroides (p. Ej., 1 mg / kg de metilprednisolona o ~ 10 mg de dexametasona al día) a algunos pacientes, juzgados paciente por paciente, es decir: individualizar el tratamiento.

Los siguientes factores pueden ser relevantes:

• Tiempo desde el inicio de la enfermedad (el beneficio de los esteroides puede ser mayor ~ 5-10 días después del inicio, durante el comienzo de la fase de inmunidad adaptativa).

• Gravedad de la enfermedad, por ejemplo:
- Los pacientes ambulatorios probablemente sean demasiado saludables para beneficiarse de esteroides.

- Los pacientes hospitalizados que están hipoxémicos pero que aún no están intubados podrían representar la oportunidad de una capacidad de intervención máxima (con miras a evitar un mayor deterioro).

- Los ptes hospitalizados que están intubados c/SDRA son los que pueden tener la indicación más fuerte de esteroides. Sin embargo, retrasar el tto hasta que el pte esté intubado podría provocar la pérdida de oportunidades terapéuticas (se desperdiciaría la ventana terapéutica).

La combinación de hipoxemia feliz más reticencia para ir al hospital está causando que muchos pacientes se presenten en una etapa muy avanzada del curso de su enfermedad.

Basado en sus experiencias en Bellevue, Richard Levitan está promoviendo el monitoreo domiciliario de la oximetría de pulso, para detectar la descompensación antes y facilitar la intervención en un punto de tiempo anterior.