Thread by @doctormongol

Здесь стартует обещанный #психиатрическийтред про деменцию при болезни Альцгеймера. Это очень важная тема. Таких пациентов становится с каждым годом всё больше, но не всегда понятно, как им помочь и что делать в случае, если пациент с этим расстройством появился в вашей семье

Для начала несколько дисклеймеров. Первый: психиатрия - это такая же обычная область медицины, как кардиология или неврология. Если вы считаете по-другому, прошу пожаловать отсюда. Переубеждать вас я не собираюсь.

Второй: я не подбираю препараты и не корректирую лечение онлайн. С этим можете обратиться к другим врачам, не ко мне. Давайте стартовать!

Я буду говорить сейчас про болезнь Альцгеймера и деменцию как её основное проявление, но большую часть вещей (с определёнными поправками) можно проецировать на другие деменции и использовать в практике и своих рассуждениях

Болезнь Альцгеймера, альцгеймеровская деменция, деменция при болезни Альцгеймера в треде будут контекстными синонимами. Строго говоря, есть атрофическое заболевание головного мозга, которое и называется болезнью Альцгеймера, и основным её проявлением является деменция

Что происходит при болезни Альцгеймера, ясно пока не до конца, и это причина того, что на данный момент не существует прорывного препарата для лечения этого заболевания. Мы можем притормозить течение, исправить проблемы с поведением, но остановить или повернуть вспять не способны

Примерная картина выглядит следующим образом, по моему разумению: из-за множества сбоев в работе иммунной системы мозга, нарушения липидного обмена и ряда других факторов мозг начинает терять нейроны и их отростки. Количество нейронов уменьшается, и мозг перестаёт хорошо работать

Несмотря на то, что утрата нейронов происходит в мозге много где, есть основные участки поражения. Это гиппокампы (отделы височной доли в её глубине, отвечающие за память и запоминание), кора полушарий в области височных и теменных долей. Это очень важно понимать

Симптомы альцгеймеровской деменции зависят от того, какие отделы мозга поражены. Кора полушарий в височном отделе отвечает за речь, например, а теменная кора - за сложные последовательности действий. Это работает одинаково у всех людей.

Если повреждён гиппокамп, то страдает память. Если повреждена височная кора, то страдает речь. Если гибнут нейроны теменной коры, то человек утрачивает навыки, которыми обладал. Грубоватое упрощение, но достаточно верное для понимания происходящего при болезни Альцгеймера

Вообще, что такое деменция? Процитирую известного швейцарского психиатра Эйгена Блейлера, который очень лаконично описал деменцию как синдром: "дементным мы называем всякого, кто перестает справляться с жизнью вследствие пониженной работоспособности интеллекта"

При деменции у человека исходно есть нормальный интеллект и память, но по самым разным причинам он их утрачивает, что приводит к проблемам в повседневной жизни. Например, человек перестаёт сам готовить или не понимает в деньгах, теряется в хорошо известной местности.

При болезни Альцгеймера причиной деменции становится атрофический процесс в головном мозге с отложением бета-амилоида, тау-протеина и прочими другими процессами, которые описаны в множестве научных статей. Описаны подробно, но нам они не понадобятся на самом деле

Нам понадобится понимание того, как альцгеймеровская деменция выглядит на практике, как её заподозрить и что делать, когда она уже развилась, как помочь своему близкому и при этом остаться живым и в своём рассудке.

Первая вещь, которую надо запомнить: утрата бытовых навыков и серьёзное снижение памяти и интеллекта в пожилом возрасте - это НЕ НОРМАЛЬНО. Это не здоровое старение, а проблема, которую надо решать, как можно быстрее. Чем раньше взяться, тем меньше в последующем будет проблем

Если ваша бабушка не узнаёт своих внуков и не помнит, как готовить суп, это ни фига не нормально и ни фига не смешно. Это значит, что у неё проблемы, а, следовательно, проблемы теперь и у вас, и их придётся решать, иначе дальше будет только хуже.

На что надо обратить внимание:
- стал ли ваш пожилой близкий путаться во времени или пространстве;
- путает ли он родственников, называет их чужими именами или вообще перестал использовать имена в общении;
- стал ли он более просто вести быт, стало ли грязнее в квартире;

- может ли пользоваться телефоном или бытовой техникой как раньше;
- нарушается ли у него/неё речь, есть ли трудности в подборе слов и выстраивании фраз;
- теряет ли вещи в квартире и потом не может их найти.

Это примерный список, который позволяет сориентироваться, есть проблемы или нет. Если хотя бы по одному пункту вы заметили нарушения, то лучше вести своего близкого к врачу для осмотра или вызывать врача на дом. Последний вариант подходит для маломобильных пожилых людей

Я тут вроде говорю про пожилых, но у болезни Альцгеймера есть две формы - с ранним и поздним началом. Раннее начало - это старт до 65 лет (т.е. трудоспособные люди), более быстрое прогрессирование, раннее поражение речи и навыков, более частое наследование заболевания

Позднее начало - старт после 65 лет, преимущественное поражение памяти на начальных этапах, наследуется гораздо реже, чем болезнь Альцгеймера с ранним началом, течение более медленное

Это чтобы вы понимали, что господин Альцгеймер может посетить и людей не только пожилого возраста, а и достаточно активных и работоспособных, и там всё развивается очень драматично и буквально на глазах.

Болезнь Альцгеймера - это недооценённая патология в России, потому что психиатры, неврологи и терапевты любят шлёпать "сосудистые" диагнозы там, где никакой сосудистой деменции даже близко и нет, и лечат потом всякой ерундой, которая вообще не помогает, потому что не то лечат

Если у пожилого человека есть выраженное снижение памяти не после инсульта/инсультов, то это, скорее всего, болезнь Альцгеймера или смешанная деменция, а не чисто сосудистая деменция. Просто не так диагностируют.

К кому идти с подозрением на деменцию? К психиатру или неврологу, который работает с такими пациентами или имеет дополнительную подготовку по этой проблеме. Лучше к психиатру, потому что может понадобиться терапия не только противодементными средствами, но и нейролептиками

Как искать такого врача? Примерные намётки есть здесь

https://twitter.com/doctormongol/status/1270086211839963140

Список специалистов в разных городах есть у проекта Memini memini.ru/specialists

Дальше держитесь специалиста, если он подошёл и его лечение помогает, общайтесь с ним, задавайте ему вопросы о состоянии вашего родственника. Он ваш проводник и помощник в этой ситуации. Вы теперь не одни

Врач должен собрать жалобы у пациента, опросить вас, уточнить анамнез жизни, развитие болезни, провести когнитивное тестирование (например, тест рисования часов - memini.ru/tests/23790), сделать вывод о состояния когнитивных функций и назначить лечение, если требуется

Кстати, тест рисования часов вы можете самостоятельно провести дома для своих родственников. Это простой инструмент для примерной оценки когнитивных функций. Не бойтесь, вы справитесь)

Чем лечат альцгеймеровскую деменцию?
- Мемантин
- Ривастигмин
- Донепезил
- Галантамин
- Ницерголин (но как дополнительное средство)

Чем НЕ лечат альцгеймеровскую деменцию?
- Всем остальным.
Вы будете платить деньги (скорее всего) за лекарства и не позволяйте тратить их на всякие фуфломицины от неврологии и психиатрии типа глицина, кортексина и церебролизина. Не стесняйтесь спрашивать врача о лекарствах

Вот тут есть более или менее подробная статья про проблему лечения болезни Альцгеймера в современных условиях medfront.org/2020/06/23/alz…

Иногда требуется подключение антипсихотиков для коррекции поведения (агрессии, сексуальной расторможенности) или лечения состояний спутанности - в основном вечернего и/или ночного возбуждения, при котором пациент дезориентирован и/или стремиться покинуть место своего проживания

Иногда мы назначаем и антидепрессанты, если позволяет клиническая ситуация. С тревожностью они справляются лучше антипсихотиков в некоторых случаях и проще переносятся самими пациентами. Это надо учитывать: лечение не должно вредить пациенту

Вообще изначально, конечно, мы пытаемся справиться с изменениями в поведении без препаратов, но получается не всегда. Если есть возможность вести пациента без нейролептиков и без ущерба для него самого и для окружающих, то лучше сделать это.

Чем дальше прогрессирует заболевание, тем больше времени будет нужно пациенту для ухода, тем больше ресурсов будет отнимать эта задача. Родственникам приходится тяжело. Люди уходят с работ, разводятся, разъезжаются, чтобы ухаживать за пожилыми людьми.

В основном бремя ухода ложится на женщин, конечно - на дочерей, сестёр, невесток (даже бывших). У меня даже есть пациентка с ранним Альцгеймером, за которой ухаживает престарелая мать, что меня шокирует до сих пор

Учитывая это, я всегда рекомендую привлекать к уходу других родственников, чтобы основной ухаживающий человек мог отдохнуть, не выгорел и сам не слёг в итоге в больницу. В нашем ПНД мы отправляем родственников на работу с психологом для облегчения их переживаний. Очень помогает

Серьёзная проблема при болезни Альцгеймера - это утрата биографической памяти, когда человек перестаёт узнавать своих близких или принимает их за других людей. Многие теряются и не знают, что делать. Эмоционально это очень сложная тема, и у меня есть совет на этот счёт.

Не переубеждайте и подыгрывайте человеку. Если он называет вас мамой, соседкой или сестрой, пусть будет так. Разубеждение может привести к конфликту и расстройству, и человеку станет хуже. Нет ничего плохого в этом маленьком театре.

Вероятно, даже если вы приложите все силы и с вами согласятся, через 15 минут память возьмёт своё, и вас снова примут за другого человека. Это река, которую вам не удастся повернуть вспять, поэтому даже не пытайтесь. Поберегите себя и своего близкого

Со временем болезнь может зайти так далеко, что человеку понадобится практически круглосуточный и специальный уход. Помните, что у нас в стране есть пансионаты и интернаты для пожилых людей, где им и вам могут помочь. Там вы сможете их навещать и проводить с ними время

Я не вижу ничего плохого в том, чтобы пожилой человек с деменцией жил в таком месте, чтобы родственники его туда отдали. Я вижу плохое в том, что родственникам приходится страдать и терять свою жизнь из-за ухода за пациентом. Это не нормально

Каждый имеет право на счастливую жизнь, и родственники пациентов с деменцией не исключение. Мы часто с ними обсуждаем их чувство вины перед родителями, бабушками и дедушками, другими родственниками, но я их ни в чём не могу винить. Каждый делает то, что может.

В какой-то момент сил не остаётся, ведь их никто и не готовил к уходу за близким человеком. Это становится запредельным переживанием, но и класть свою жизнь на алтарь благополучия другого человека не имеет смысла, даже если это твой родственник. Я так считаю.

В уходе надо сосредоточиться на том, чтобы его было ДОСТАТОЧНО для того, за кем ухаживают, чтобы он был сыт, в тепле и безопасности и чем-то полезным для себя занят. Но многие начинают из кожи вон лезть, чтобы доказать свою любовь человеку, который забудет о них через полчаса

Да, это неприятно и больно, но такова реальность, и сопротивление этой реальности порождает только страдание. Конечно, к человеку с деменцией надо относиться по-человечески и с уважением, но это не означает, что надо положить свою жизнь ради него. Это совсем другой масштаб.

В какой-то момент могут понадобиться подгузники, пелёнки, ходунки, кресло-коляска, противопролежневый матрас. Это можно получить бесплатно от государства, если пройти специальную процедуру медико-социальной экспертизы. Об этом уточните у своего врача. Он расскажет и поможет.

Если он не делает этого, то меняйте врача или или идите к его руководству. Это не нормально. Помощь должна оказываться в полном объёме.
Кстати, пациент с деменцией может быть признан инвалидом, вплоть до 1-ой (самой тяжёлой) группы инвалидности, и это тоже нормально

Если вы столкнулись с деменцией у своего близкого, ищите помощи, действуйте и не сидите сложа руки. В этой ситуации вы можете сделать много всего, куда больше, чем вам может показаться в самом начале. Многие проблемы решаются легче, чем вы думаете)

В конце пара полезных ссылок:
Сайт фонда "Альцрус" alzrus.org - фонд занимается проблемой деменции. На сайте масса полезной информации
Проект "Мемини" от фирмы Merz memini.ru тоже много чего полезного сможете найти (особенно раздел "Общение")

У меня всё. Вопросы в реплаях приветствуются и получают ответы)
Берегите себя и своих близких, но сначала себя 🚑