Thread by @tkatsumi06j

引用•転用は禁止とのことなので自分の言葉で纏める

①
●延命治療の中止•積極的症状緩和•医療自殺幇助•安楽死はそれぞれ別個に定義される行為であり「安楽死」は全米で禁止される行為
●米国の一部の州で許可されている「医療自殺幇助」は厳格なプロセスによってその安全性を担保されている

https://twitter.com/druemura/status/1287218874920796160

②
●医療自殺幇助・安楽死はいずれも患者の死因は薬物によるものだが前者が患者自身による服用であるのに対し安楽死は医療者による直接投与によるもの
●「医療自殺幇助」とは医療者が患者に自発的な致死的な薬物の服用を認める行為であって、その他の方法も含め患者と入念に確認することにより成立

③
●「緩和ケア」は「積極的症状緩和」とは異なり、あくまで重病患者に実施される医療行為であり“苦痛の軽減“を目的とする
●「緩和ケア」は日本では癌患者にしか適用されていないが本来ならばALS患者等他の難病・重病者にも適用されるべき患者と家族の両方のQOLの向上を目指す医療

よって（以下は自身の理解）
●今回のALS患者に対する嘱託殺人の疑いのある行為は、死の権利に関する法制の整った米国においても、医療者による致死的薬物の直接投与である「安楽死」に属さない異常な違法行為である。本来、緩和ケアが適用されていれば、患者の選択も変わっていた可能性がある、と。

以下は今回の理解に基づく私見。

癌患者である妻と暮らす私にとって、少なくとも妻が癌患者であることで癌に起因する重病については、現行の日本の医療でも緩和ケアを受けられることに安堵することができる。一方で癌を既往症とする妻が新型コロナに罹患した時、緩和ケアを受ける権利がどうなるのかは重要な関心事項である。

元来から発熱に弱い妻は、新型コロナに起因する高熱を発症したり、呼吸困難に陥ったら、ひとたまりもないと思う。それでも急性の疾患で重症化した場合、仮に癌以外の疾患に対する緩和ケアが合法であったとしても意味をなさない。そうなると「積極的症状緩和」が必要な措置として現実味を帯びてくる。

緩和ケアすら癌患者のみに適用される日本の医療において、緩和的鎮静（palliative sedation) を含む「積極的症状緩和」が癌医療以外について適法であるかは承知していないが、緩和ケアが患者に意識があることを前提としているのに対し、鎮静は医師の判断により行われるものであると承知している。

日本緩和医療学会が発したガイドライン（2005年）によると、積極的鎮静はQOLだけでなく、quality of dyingとquality of death（死の過程と死の質）向上の効果が見込まれて初めて、適用し得る医療行為なのだそうだ。（現在がどうなのかは別途調べる）
jspm.ne.jp/guidelines/sed…

患者の家族として「生の質」だけでなく「死の過程」「死の質」までもを医療者が考慮してくれることはありがたい。このガイドラインは最新で2018年に更新されているようだが、日本の緩和医療が癌患者のみを対象とすることは変わっていない。日本でも癌以外の難病に対する緩和医療が進むことを願いたい。

今回の事件について日本尊厳死協会が発表した声明によると、やはり日本では事前かつ自発的に患者の側から「延命治療の中止」や「積極的症状緩和」を可能にする法体系は現存していない。過去の判例に基づきリビングウィル（尊厳死生前宣言書）の法制化が検討されているが進んでいないのが現状のようだ。

また尊厳死協会は、コロナ重症化した場合の延命措置の中止についても、法制化はされていない「リビングウィル」の適用を提言しているが、これが必ずしも緊急受入先の病院で実施可能である保証はない。米国で運用されているような明瞭で厳格な基準に支えられた尊厳死法の整備が切望される所以である。

再び纏めに戻る。今度はデータ編。

①
●米国では1991のオレゴン州尊厳死法の成立により医療自殺幇助（Physician-Assisted Suicide: PAS）が合法化。2006年に連邦最高裁が合法と認定。現在PASはハワイを含む10の州で合法。
●ハワイでは2019年1月よりPASが合法。但しPAS施行要件は次のように厳格

●ハワイ州でのPAS施行要件
・ハワイ州在住で18歳以上
・疾患の末期にあり予後が半年以内
・本人が判断できる状態にあること
・本人判断に影響する重大な精神疾患がないこと
・本人が自発的に希望すること
・本人自ら致死薬を内服できること

●ハワイ州でのPAS施行プロセス
・本人がPASの希望を主治医に伝える
・本人が口頭で二回希望を伝える
・1回目の表明から20日以上空ける
・2人以上の医師による末期と予後の確認※
・精神科医による判断能力の評価

※内1人は必ず主治医でなければならないが、主治医が拒否した場合は他の医者を探す

●PASの統計データ（オレゴン州）※
・PASによる死 - 132件
・死亡数全体に占める割合 - 0.4%
・疾患別PAS施行例
　悪性疾患 - 77%
　神経性疾患（含むALS）- 8%
　呼吸器疾患 - 4%
　心疾患 - 3%

※2015年度統計に基づく。ハワイ州の2019年度のPAS死は15件

●PAS施行患者の希望理由（オレゴン州）
・自立性の喪失 - 91%
・生きる喜びを感じるような活動ができなくなった - 89%
・尊厳の喪失 - 68%
・耐え難い痛み - 25%

●米国ではPASを希望し実際に亡くなるケースはごく稀。PAS希望患者にはまず緩和ケアによる一次評価を行い苦痛軽減を試みることが肝要。

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