Thread by @JPBertok

Chose promise, chose due un THREAD sur les #acidoses #tubulaires 👇 #MedEd #MedTwitter #SoMe #TeamPhysioNephro
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https://twitter.com/JPBertok/status/1362003922601271297

Tout thread en physiologie devrait commencer par les mots de notre maitre à tous, Jean Hamburger : « les reins sont l’organe de notre liberté »

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En gros, si vous pouvez manger tout ce que vous voulez et garder un équilibre en eau et en ions (la fameuse « homéostasie »), c’est grâce à eux 💪
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Aujourd’hui, on va parler d’équilibre acide-base et comment parfois vos reins peuvent être en fait à l’origine d’une anomalie : ils éliminent pas assez les H+ et/ou perdent trop de HCO3-, et bim c’est l’acidose métabolique.
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Parce qu’en fait, pour l’équilibre acide-base, dont le but est de maintenir le pH à l’intérieur de vous à l’équilibre (grosso modo autour de 7,40), on a pas 1 mais 2 organes : les poumons et les reins.
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Mais en gros les poumons, ils s’occupent des acides « volatiles » (le CO2 quoi) alors que les reins, eux, s’occupent des acides dits « fixes » (les protons H+ ou équivalents).
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Les poumons c’est + une adaptation de sprinter (qq sec à min) & les reins c plutôt le marathonien (qq min à qq jours). Et puis, notre corps utilise des systèmes dits « tampons » qui permettent au pH de pas trop vite fluctuer
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Vous savez, c’est le bicarbonate HCO3- dans le sang ou les protéines (comme l’hémoglobine) ou l’ammonium (NH4+ on en reparle très vite) : en gros, des molécules capables de capter/libérer des H+ pour en limiter les variations de concentration (donc du pH).
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Aujourd’hui, on se focalise sur les marathoniens, les reins. Ils ont globalement 2 buts : 1. éliminer tous les H+ que votre métabolisme (alimentation) génère chaque jour & 2. régénérer/réabsorber tous les tampons pour pas trop en perdre.
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Parce que oui, manger des protéines animales, c’est manger des acides-aminés souffrés, acides, dont le métabolisme produit des H+ (ou équivalents). En gros, de l’ordre de 70 mmol/j de H+ pour un individu de 70 kg. jci.org/articles/view/…
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Et pour éliminer tout ça, ben vos reins, ils doivent le faire avec les moyens du bord : du H+ libre oui mais ça suffit pas, alors ils éliminent aussi et surtout de l’ammonium (NH4+). amjmed.com/article/0002-9…
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Pourquoi pas juste du H+ ? tout simplement parce que le pH de vos urines peut descendre qu’à environ 4,0 ; ce qui fait 10^-4,0 mol/L d’urine, soit 0,2 mmol/j pour 2L/j. Soit pipi de chat à côté des 70 mmol/j à éliminer…
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L’écrasante majorité, c’est du NH4+ et un peu de ce qu’on appelle des « acides titrables » (en gros, le phosphate surtout) mais le seul qui s’adapte vraiment aux augmentations en H+ dans votre organisme, c’est le NH4+.
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Vous me voyez venir : vous avez beaucoup de H+ qui arrivent (de votre alimentation de tous les jours), vous devez donc avoir une augmentation de l’excrétion de NH4+ : c’est la physiologie. 😍
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Ce NH4+ ce qui est top, c’est que c’est aussi le rein qui le produit à partir de la glutamine (que vous mangez) et il peut en produire beaucoup, beaucoup, beaucoup… Et ça, très rapidement…
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Je vous disais plus haut que les reins s’adaptaient plus lentement que les poumons : certes, mais en fait, ils enclenchent assez vite des phénomènes qui ne permettront l’équilibre que plus tard. Cela dit…
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Si vous donnez de l’acide à des gens, en quelques minutes, leur pH urinaire s’effondre et leur ammoniurie augmente magistralement. On fait ça depuis les années 50’s au UK (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/13658353/) et même en France…et ça se passe très bien.
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Mais pas forcément besoin de faire ça et @Dan_Batlle avait brillamment inventé le concept (que vous adorez tous) du Trou Anionique Urinaire… nejm.org/doi/10.1056/NE…
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Rappelez-vous : si TAU<0 alors, le rein répond… à moins que ce soit l’inverse… 🙄 Oui, enfin, la somme des cations mesurés (Na+ et K+) étant inférieure à l’anion mesuré (Cl-), alors il doit y avoir un autre cation en très forte quantité…qui ne peut être que NH4+ ! CQFD
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Et tout ça, pour savoir si les reins s’adaptent suffisamment (= il existe une autre cause, comme par exemple des diarrhées) ou alors s’ils ne s’adaptent pas correctement : c’est alors une acidose tubulaire !
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Alors, pourquoi j’ai introduit les « acidoses tubulaires » ? tout simplement, parce qu’elles sont multiples, vous le savez : proximales, distales, distales avec hyperkaliémie, mixtes… on y vient… mais d’abord, c’est quoi une acidose ?
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Point lexical : l’#acidose, c’est la cause qui va faire chuter le pH ; l’#acidémie, c’est ce que vous mesurez dans le sang (le pH qui est <7,38). En gros, il y a quasi toujours une acidose à l’origine d’une acidémie…
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Cette distinction a son importance : c’est assez simple de savoir qu’il y a une acidose quand on mesure une acidémie avec un pH à 7,25 ; ça l’est moins devant un pH à 7,38… Alors, on a d’autres « sensors »…
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En pratique, vous connaissez déjà la bicarbonatémie : pH bas (ou dans les valeurs basses de la normale) et bicarbonatémie basse (ou dans les valeurs basses de la normale), on chauffe… mais connaissez-vous la citraturie ?
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Le citrate, c’est un anion organique que les lithologues (comme @LucileFigueres ou @Lithiases_LUNNE) adorent : bon il inhibe la formation des cristaux, certes, mais son vrai super pouvoir, c’est de capter les H+, c’est un tampon urinaire quoi !
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et à ce titre, c’est aussi un bon sensor de la quantité de H+ qui circulent dans votre organisme.
journals.physiology.org/doi/abs/10.115…
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Faut le mesurer sans infection urinaire (les bestioles adorent manger du citrate dans le tube) et sans hypokaliémie (c’est compliqué, je vous raconterai si vous voulez un jour). Donc si votre patient a <1,67 mmol/j dans ses urines des 24h, bingo, c’est pas normal.
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On avait d’ailleurs repris notre série de patients hypocitraturiques, et on avait trouvé des trucs : journals.plos.org/plosone/articl… Disons que ça vaut le coup de fouiller et surtout de suivre ces patients-là.
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Encore mieux, il semblerait que maintenant, on peut même faire la citraturie sur un échantillon urinaire : kidney-international.org/article/S0085-… m’enfin ça demande à avoir des valeurs seuils pour prendre des décisions mais ça devrait plus tarder.
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Revenons à nos tubules… On disait : on suspecte une acidose tubulaire quand bicarbonatémie plutôt basse, un pH plutôt bas, une citraturie plutôt basse… mais comment on confirme ? Ben 2 situations…
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Soit votre patient a d’emblée une acidémie : à ce moment-là, faut mesurer le NH4+ urinaire (mouais ou le #TAU si vous pouvez pas faire autrement) + le pH urinaire (quand même). S’il/elle a un pH sanguin ‘normal’, alors faut passer aux test dynamiques en physiologie...
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On a déjà cité le test de charge acide aiguë (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/13658353/) : en gros, on donne à boire (en 30 min) 2 mmol/kg de NH4Cl et on doit voir le pH urinaire diminuer <5,3 et le NH4+ urinaire monter >33 mEq/min.
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Plus moderne 😎, la même équipe londonienne a montré qu’on pouvait faire la même chose en donnant à la fois du furosémide et de la fludrocortisone kidney-international.org/article/S0085-… sans trop donner la nausée aux patients…
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Ces deux épreuves, si anormales, évoquent fortement une anomalie de sécrétion DISTALE de H+…donc une acidose tubulaire distale, ce qu’on peut voir par exemple dans les mutations de AE1 (plutôt autosomique dominante)
kireports.org/article/S2468-…
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Ou ça peut être aussi par une anomalie de la médullaire rénale (ils sont plus capables d’accumuler du NH3/NH4+), ce qu’on voit chez les patients avec une #drépanocytose. cjasn.asnjournals.org/content/15/1/1…
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En tout cas, la capacité à accumuler du NH3 et excréter du NH4+, c’est important pour maintenir son état acide-base… et ça on le sait depuis un moment, en particulier chez les insuffisants rénaux : kidney-international.org/article/S2157-…
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Pour ce qui est des anomalies du tubule proximal, il s’agit en fait d’une incapacité à réabsorber correctement les bicarbonates HCO3-, donc le plus souvent, les patients se présentent d’emblée avec une bicarbonatémie basse (voire très basse).
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Pour authentifier cette anomalie, on peut mesurer la capacité maximale de réabsorption du HCO3- (on appelle ça le Tm, ou « transport maximal ») : on fait une perfusion en HDJ à gros débit de NaHCO3 et normalement on observe ça : jci.org/articles/view/…
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La bicarbonatémie augmente vite avec la perfusion, et au début on voit rien dans l’urine puis, du HCO3- commence à apparaître dans l’urine au fur et à mesure qu’on augmente le débit d’entrée, ça augmente jusqu'à devenir parallèle à l’augmentation de la bicarbonatémie.
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Seuls les vrais (@LucileFigueres @raphael_cohN @EladariD) savent à quel point, c’est compliqué mais jouissif d’arriver à reconstruire ce genre de courbes…
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Dans la même épreuve, on peut aussi faire une gazométrie de l’urine (si, si !) notamment pour regarder la quantité de CO2 : si on en trouve peu dans l’urine, ben c’est une acidose tubulaire distale ! jci.org/articles/view/…
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Dans la même épreuve, on peut donc authentifier à la fois l’acidose tubulaire proximale et la distale, fascinant, non ?
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Si on résume, 1. l’acidose tubulaire distale, c’est une anomalie de sécrétion de H+, elle peut ne pas être complète (bicarbonatémie et pH pas forcément très bas) : ça donne le plus souvent des calculs rénaux, une hypokaliémie et une déminéralisation osseuse.
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Les causes peuvent être génétiques (AE1), auto-immune (le Gougerot-Sjogren)… mais il existe la forme avec l’hyperkaliémie : là ça veut dire qu’il manque d’aldostérone ; c’est pour ça qu’on donne de la fludrocortisone dans le test évoqué plus haut.
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2. l’acidose tubulaire proximale, elle est toujours complète : la bicarbonatémie est toujours basse (avant traitement), parce que le concept, ben c’est que le rein il en perd jusqu’à plus soif.
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Les causes sont soit rarissimement génétiques soit toxiques (les chimiothérapies, c’est les bons clients), soit dans le fameux syndrome de Fanconi (pensez au myélome) ou encore… le Gougerot-Sjogren (eh oui, encore lui).
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3. Enfin, les acidoses tubulaires mixtes… ben c’est celles qui touchent globalement la médullaire rénale, un peu comme on a vu dans l’insuffisance rénale chronique ou la drépanocytose.
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Le traitement ? Celui de la cause ! si possible… et/ou donner des alcalins : comme le NaHCO3 (très bon et pas cher) mais pensez aussi au citrate (en poudre ou en gélule) et surtout…surveillez l’évolution de vos paramètres d’intérêt (bicar, pH urinaire...) !
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That’s all folks !
Hésitez pas si vous avez des questions et/ou des précisions à apporter ! Et si vous voulez lire une revue (en FR) sur le bicar, c’est par ici : sciencedirect.com/science/articl…
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Ca intéressera peut-être des jeunes néphro @CJNephro @SNINephrologie voire des moins jeunes @com_SFNDT et des physio @SandrineLemoin5 @et_rein @SocPhysBioInt @NahidTabibzadeh @CoRaKiD_Inserm @CorniereNicolas @EmmaVP5

Ah et j’ai oublié de vous dire mais il y a quelques années pour @FiliereORKiD on avait fait des fiches d’info sur l’acidose tubulaire proximale filiereorkid.com/acidose-tubula… et la distale filiereorkid.com/acidose-tubula…