Thread by @acarblas

Manejo de la hemorragia por varices esofágicas 🩸🩸🩸 en sus primeras horas desde su llegada a urgencias. Hilo 🧵:

Como toda HDA en urgencias: dos vías cortas y gruesas 💉💉, así como analítica 🧪🧪🧪 con coagulación, bioquímica (aquí añadiremos perfil hepático) y coagulación. Además reserva de concentrado de hematíes 🩸 y mantener al paciente monitorizado

Seguiremos el ABC:

Primero aseguraremos la vía aérea, si está encefalopático con nivel de consciencia disminuida o presenta vómitos copiosos habrá que intubar al paciente

En segundo lugar habrá que estabilizarlo hemodinámicamente: Resucitaremos con volumen y trasfundiremos concentrados de hematies si la Hb <7-8 gr/dL o incluso 9 gr/dL si tiene cardiópata isquémico

Iniciaremos drogas vasoactivas para disminuir la presión portal. Empezaremos por 💊somatostatina bolus de 250 mcgr seguido de perfusión a 250/500 mcgr la hora. Si fracasa, podemos optar por la 💊terlipresina, 2mg en bolus seguido de 1-2mg/4h (cuidado con la cardipatia isquémica)

También habrá que iniciar antibiótico con 💊norflo (en casos muy específicos)/ 💊ceftri o 💊ertapenem según el Child, ingresos y aislamientos previos para prevenir infecciones

Igualmente habrá que iniciar 💊IBP como si se tratase de una HDA cualquiera

Recordar administrar 250mg de 💊 eritromicina unos 30-120 minutos antes de la endoscopia (si el QT no está largo) para optimizar la prueba (menos restos hemáticos durante la exploración)

En este punto entra la gastroscopia (NO antes), idealmente en las 12 primeras horas, en la cual se verán (o no) varices esofágicas. Si no hay evidencia de otra lesión sangrante se asumirá que es una HDA por varices esofágicas y se procederá a la ligadura con bandas elásticas

Si con el tratamiento vasoactivo mencionado y la gastroscopia con ligadura no se logra el control de la hemorragia habrá que hacer uso de un stent esofágico recubierto autoexpandible o de una sonda de Sengstaken

La Sengstaken no puede estar más de 24h y conlleva probablemente la colocación de un TIPS por fracaso del tratamiento. El stent se puede mantener hasta dos semanas y da más tiempo para pensar en cual será el siguiente paso

Si el tratamiento vasoactivo + endoscópico funciona pero el paciente es CH Child B + con sangrado activo o CH Child C hasta 13 puntos serán candidatos a pre-emptive TIPS en las primeras 72 horas post endoscopia

Recordemos que no es lo mismo el pre-emptive TIPS (Que se podría considerar una profilaxis secundaria), al TIPS por fracaso de tratamiento (que es un tratamiento más). Es importante evaluar la función cardíaca del paciente antes de la colocación del TIPS

Posteriormente el paciente ingresará en una unidad de cuidados intermedios/críticos, y a los 5 días se parará la somatostatina y se (re)iniciará 💊 betabloqueante, con propranolol preferentemente

Fuente principal de lo mencionado: el Baveno IV, entre otros.
*Dentro de poco será el VII, a ver que novedades nos traen*

Cuidado en mantener los IBPs después, hay controversia al respecto de si mantenerlos o no....

A efectos prácticos la ceftriaxona a desbancado al norfloxacino, por lo que usaremos esta salvo que el paciente tenga riesgo de estar colonizado por un germen con betalactamasa (ingreso reciente, tratamiento previo con cefalosporinas) o directamente lo esté. Ahí mejor ertapenem