Thread by @USPed_Latam

En nuestros #SabadosdePOCUS tuvimos a @ACRP901 con el tema:

"Los Secretos Ecográficos de la Vena Cava Inferior (#VCI/#IVC)"

¿Quieres enterarte de alguna puntos claves?

Abrimos hilo... 🧵 #POCUS

Un punto clave del Dr. @ACRP901: "Los niños no son adultos pequeños"
La VCI sigue siendo esquiva.
Es #Fundamental conocer la fisiología y anatomía al tocar este tema.
Y recuerda: los secretos se encontrarán en la #Fisiología más que en la ecografía per se.

La #VCI se encuentra inmersa en varios protocolos y en las modificaciones de cada uno de estos dependiendo el contexto del paciente (#FOCUS, #RUSH, #EFAST).

Se habían utilizado a la #VCI regularmente para medir el estado de volemia y una posible respuesta (o no) a fluidos.

De nuevo, tenemos que dejar en claro que la Fisiología es clave. La #VCI es colapsable, varía de tamaño dependiendo los cambios respiratorios bajo la presión intratorácica.

No será lo mismo el paciente respirando por si mismo, que bajo ventilación mecánica.

Ahora varias preguntas para contestar:

¿Cómo se forma la #VCI?
¿Quiénes drenan a este importante vaso sanguíneo?
¿Dónde se ubica?
¿Qué forma tiene?
¿Cuánto representa del flujo del retorno venoso total?
¿Tiene segmentos?

El #POCUS nos hace conocer/recordar la fisiología, para poder interpretar los hallazgos.

Atención, es diferente el efecto de una maniobra de #Valsalva (maniobra para ⬆️ la presión intratorácica) en la vena yugular que en la VCI.

Esto es sumamente interesante: El concepto de resistor de #Starling.

Si tomamos en cuenta a la VCI como un tubo distensible entonces el #colapso no sólo dependerá de la presión de la VCI por si misma. La presión intraabdominal también hace su aparición aquí.

Si analizas el diagrama de #Guyton (que superpone el retorno venoso y la función cardíaca en un sólo gráfico) podrás entender mejor la presión de la aurícula derecha (AD) y su relación con la presión pleural (que disminuye la presión venosa central (PVC), entre otros factores.

Es momento de aclarar algo que mucha gente puede considerar un mito en esta evaluación:

La posición de tu paciente tiene un efecto directo con el diámetro del vaso en cuestión.

Una PVC baja puede ser resultado de varios factores. No sólo de hipovolemia. Mira:

El contexto de tu paciente y el resto de evaluación #POCUS te evitará creer que una VCI colapsable es indicativa de falta de volumen, y que el paciente requiera volumen.

Mira estas 3️⃣ circunstancias:

De igual manera, el grado en que la PVC disminuye durante la inspiración espontánea depende de 3️⃣ variables que compiten entre si:

¿Y la aurícula derecha? Es de suma importancia la presión de esta última.

No olvides el lado derecho del 🫀.
Atención que el "50%" es un número elevado, y se refiere a la presión de la Aurícula Derecha (AD), no ha respuesta a fluidos.

Adecuada Técnica de Insonación + Adecuada Medición + Adecuada integración= Resultados para tu Paciente.

El sitio a #insonar es clave. En Pediatría, con diferentes grupos etarios, sería un error medir la VCI como se hace en adultos (a 2 cm de la llegada de la VCI a la AD).

Considera en #Pediatría medir la VCI posterior o distal a la desembocadura de la vena hepática.

No es necesario que tengas el 🔈 de última generación. Seguro con el equipo que tienes podrás encontrar y medir la VCI. Aquí podrás notar que se ocupó la sonda #convexa. Un video dice más que mil palabras:

Lo que tendrás que hacer ahora es medir los diámetros mayores y menores de la VCI.

En respiración espontánea el diámetro mayor será en espiración (y el menor en inspiración).
En ventilación mecánica el diámetro mayor será en inspiración (y el menor en espiración).

Tenemos varios factores que afectan la medición de la #VCI/#IVC, entre ellos una crisis de Hipertensión Arterial Pulmonar, Disfunción del Ventrículo Derecho (VD) (incluye infarto), Insuficiencia Tricuspídea, Tromboembolia Pulmonar y ⬇️

Si tu paciente está en ventilación mecánica descarta Auto-PEEP y recuerda que un esfuerzo respiratorio sesgará tu medición.

No toda medición en paciente intubado será confiable, mira:

Busca el "efecto cilindro" al utilizar el #Modo-#M.
La VCI se mueve de mediolateral y craniocaudal durante la respiración con el colapso ocurriendo fuera del eje de la vertical. Si mides el vaso "cortándolo" en su periferia podrías observar que su diámetro es pequeño. #WatchOut

Sabemos que los marcadores dinámicos son mejores que aquellos estáticos que por años fueron utilizados.
Aquí @ACRP901 nos menciona una de sus recientes publicaciones, date oportunidad de leerla en breve.

Las fórmulas más utilizadas y estudiadas en el contexto de Ventilación Espontánea (Índice de Colapsabilidad) y en Ventilación Invasiva (Índice de Distensibilidad, mira como cambia la fórmula por el cambio en la fisiología en el retorno).
Así también, la Variación Respiratoria:

¿Y la tabla que existe en múltiples artículos y libros? Úsala en Adultos, y mira que ellos la usan sólo en contexto y no en términos absolutos.
En #Pediatría, no la utilices.
Un diámetro nunca definirá respuesta a volumen.

No se podía dejar de mencionar: #VExUS.

Una gran labor será ajustar el valor del diámetro de la #VCI en población pediátrica para considerar continuar el protocolo VExUS o detenerse.
No podemos simplemente tomar el mismo valor de corte de adultos (2 cm) en un 👶 o 👧.

Esto y más podrás ver en nuestros Sábados de POCUS de #USPed Latinoamérica.

Gracias por ilustrarnos 🎉 @ACRP901 🎉 y un agradecimiento a @MedCritPed por la elaboración del hilo.

Queremos verte crecer juntos. 🔈🔉🔊