Thread by @BlasIgnacio

Escribo este hilo para intentar complementar el hilo de @mariabarbastro sobre la interpretación de la positividad (un indicador epidemiológico que en Aragón casi nunca ha sido demasiado bueno).

https://twitter.com/mariabarbastro/status/1469673973201920003

Parafraseando a @mariabarbastro: la tasa de positividad se obtiene de la relación entre los positivos obtenidos y las pruebas realizadas.
El problema para interpretar su valor es cómo seleccionamos los individuos a los que se realizan los tests.
Vamos a ver distintos supuestos:

1) Si la muestra se toma aleatoriamente lo que obtendríamos sería la prevalencia de infección en una población en un momento o periodo determinado, y habría que calcular intervalos de confianza para extrapolar el resultado a toda la población.
Esto no es lo que se está haciendo.

2) Si se realiza un cribado masivo en un determinado colectivo (colegio, empresa, localidad…) tomando muestras del máximo nº de sus miembros, en ese caso obtenemos la prevalencia puntual de esa subpoblación, y no se puede extrapolar a toda la población.
diariodeibiza.es/pitiuses-balea…

Tanto el muestreo aleatorio como el cribado masivo serían muestreos no dirigidos, es decir, sin tener en cuenta el cuadro clínico de los muestreados.
Eso es lo que se hace con cáncer de mama o el cáncer colorrectal, por poner dos ejemplos.
mscbs.gob.es/profesionales/…

3) Hablemos de muestreo dirigido que es cuando se seleccionan individuos con mayor riesgo de estar infectados, es decir sintomáticos y contactos estrechos. En este caso no sirven para calcular la prevalencia, pero son útiles para estimar la incidencia (los casos nuevos diarios).

Pero hay que tener en cuenta varias situaciones que van a determinar el resultado final porque afectan a la selección de la muestra y a la probabilidad de encontrar un positivo.

3a) El modelo más adecuado es el Sistema de la Vigilancia de la Gripe en España basado en una red de médicos centinelas (que determinan incidencias de infección basadas en muestras) combinado con registro hospitalario de casos graves (que sería censal).
vgripe.isciii.es/inicio.do;jses…

3b) Para covid se hacen tests a sintomáticos que acuden al sistema de salud, y en los últimos meses podría haber subnotificación debido al menor nº sintomáticos (por vacunas) y a que algunos se hacen autotest en casa (¿cuántos notifican si son positivos?)
epe.es/es/sanidad/202…

3c) La reaparición de otros procesos víricos con la llegada del invierno aumenta el nº de sintomáticos sospechosos (especialmente en niños) y por tanto el nº de pruebas lo que con baja incidencia de covid conllevaba una reducción notable de la positividad
elindependiente.com/vida-sana/salu…

3d) La situación se complica si incorporamos contactos estrechos al denominador, ya que la positividad variará enormemente según nº de contactos estrechos que se analicen por cada caso diagnosticado. En Aragón rondan los 2,5 contactos por caso (es decir, convivientes y poco más).

Por tanto, la intensidad de la investigación de contactos estrechos puede modificar mucho la positividad, cuando su misión principal es cortar cadenas de transmisión poniendo en cuarentena a positivos (ahora sólo no vacunados y vacunados sintomáticos).
mscbs.gob.es/profesionales/…

3e) En el caso de Aragón el rastreo no es particularmente intenso y eso hace que la positividad se dispare al incluir pocos contactos estrechos. En los últimos 30 días se desconoce dónde se han contagiado el 43% de los casos, y de los que se conoce son sobre todo en casa (42,6%).

3f) La sensibilidad de la prueba diagnóstica utilizada también es importante, ya que la prueba de antígenos es menos sensible que la PCR (sobre todo en asintomáticos), lo que implica que puede haber más falsos negativos (y eso conllevaría una reducción de la positividad).

Como muestra de lo complicados que son los protocolos diagnósticos, aquí están los criterios de la última actualización (01/12/2021) del documento “Estrategia de detección precoz, vigilancia y control de covid-19” de @sanidadgob.
mscbs.gob.es/profesionales/…

En Aragón un tercio de los diagnósticos se hacen con tests de antígenos, frente a Asturias o Cantabria que rara vez superan el 10%, o Navarra y Madrid que superan el 50%. Todo eso afectaría al cálculo de la positividad ya que habría más falsos negativos con antígenos que con PCR.

Conclusión 1: La positividad tal y como se está midiendo no tiene demasiada utilidad como indicador epidemiológico, ya que se están mezclando datos de muestreos aleatorios y dirigidos, usando pruebas de distinta sensibilidad y aplicando diferente presión de rastreo.

Conclusión 2: El objetivo del rastreo y diagnóstico de infectados es cortar cadenas de transmisión y no estimar incidencia de infección (ej, como ocurre con SIDA). En epidemiología lo que normalmente se analiza es incidencia de enfermedad (casos sintomáticos y/u hospitalizados).