Thread by @dr_delgadillo

Hoy vamos a hablar del manejo del dolor en el paciente hospitalizado, sea quirúrgico o no.
No soy algólogo pero me apasiona el tema del dolor, es complejo y verdaderamente fascinante su estudio.

Abro HILO.
Cc para @tequitequilaa

Definamos dolor. Es difícil...

Según la IASP: Es un síntoma subjetivo, complejo y multidimensional, DIFICIL de definir, es una sensación desagradable y una experiencia emocional en respuesta a una alteración de los tejidos real o potencial, o descrita en estos términos

Este esta presente en más del 90% de las consultas y px hospitalizados.

Constituye una señal de alarma que protege al organismo, pues desencadena reacciones cuya finalidad radica en reducir la causa y, por tanto, limitar las consecuencias; en este caso se habla de nocicepción.

Puede existir incluso sin un estímulo corporal aparente o real (p. ej., el amputado al que le duele el miembro que ya no tiene –algohalucinosis-, o dolores neurológicos de origen central, etc.)

Pare comprender esto, debemos agradecer el Dr. Wilder Penfield, que desarrollo el concepto del Homunculo. Es decir, represento la “magnitud” de corteza cerebral destinada a la percepción y movimiento. Y de la percepción pues hablaremos de la función extereoceptiva.

Tenemos 3 formas de percepción:
- Extereoceptiva: mecanocepción, termocepción y nocicepción.
- Interoceptiva: estado del medio interno, TA o la [CO2] en sangre.
- Propioceptiva: informa al SNC de la posición y el movimiento de los segmentos corporales y del cuerpo en el espacio.

Y conociendo eso, debemos también recordar las vías de dolor, y los diferentes relevos en donde nosotros podemos actuar.

Tenemos un arsenal amplio para el dolor, no solamente AINES y opioides.

Hay algo que para el dolor quirúrgico es esencial:

"Si el dolor no se genera, es más facil tratarlo"

Y es que son cosa diferentes, dolor es la experiencia que se hace consciente a nivel cortica y que es desagradable, derivada de la aparición de la nocicepción.

Y la "Nocicepción" es la respuesta frente a un estimulo dañino real o no, que desencadena una serie de eventos locales y sistémicos por su generación: edema, vasodilatación local, liberación de catecolaminas con taquicardia, hipertensión, etc.

Entonces, repito, no solo AINES y opioides.👇🏽

Empezaremos por los más conocidos. AINES.
¿Qué son?

Bueno, son sustancias químicas con efecto antiinflamatorio, analgésico y antipirético, que actúan bloqueando la síntesis de prostaglandinas.

¿Cuál fue el primero en descubrirse?

Adivinaron, el ácido acetilsalicilico, pero para llegar a eso ocurrieron algunos siglos.

En México, de acuerdo a su clasificación, tenemos algunos AINES. Pero sin importar cual escojan, o cual usen más, o cuál les encante recetar, TOOOODOS, actúanos igual, inhibiendo COX 1 y 2, algunos con cierta selectividad.

¿Notan que a pesar de que son los más usados, hay dos "AINE" que no están en el tuit anterior?

Bueno, los previos son conocidos como AINEs típicos, por que al inhibir COXs generan en cierta medida las tres A (antiinflamación, analgesia y antipiresis).

Pero tenemos un par, llamados AINEs atípicos

PARACETAMOL (acetaminophen) y METAMIZOL (dipirona), ambos actúan sobre un subtitpo de sintetasa de PG.

- PARACETAMOL tambien actua en COX3, receptores NMDA y opioides Mu.
- METAMIZOL a nivel medular sobre glutamato.

Igual y así, podemos entenderlo un poco más.

Debemos conocer 10 características básicas de los AINEs.

La verdad es que es triste y "doloroso" ver a médicos recetando: Ketorolaco + ibuprofeno, o en el hospital indicando ketorolaco + diclofenaco + clonisinato de lisina.

Ahora: la mercadotecnia en farmacología hace que en México la mayoría de viales, tabletas, dosis en farmacia, vengan estandarizadas para la población, pero a veces quedamos cortos con las dosis.

Entonces, por favor, hay que ponderar las dosis aunque no sean pediatricos los pacientes. No sean flojos y calculen la dosis por peso, siempre que no exceda el 25% del su peso corporal ideal, en eso caso hay que primero sacar el peso corregido.

¿conocen la dosis de cada AINE?

Ustedes me van a decir que: ooooooobbbveeeeo!!

Vamos a ver, las siguientes dosis son siempre que sigamos el principio de sinergia, es decir que usemos algo más que solo ese AINE, y con eso la dosis que damos va a ser la mínima efectiva, con menor posibilidad de efectos adversos.

Calculen su dosis.

Por eso en el sector publico dicen: Daaaaactaaar, el paracatamal qua ma da, na funcianaaaa!!!

A un paciente de 80 kg, le tocan 800 mg mínimo, es decir, más que su tableta de 500 mg.

Tengan cuidado con los pacientes con predisposición o factores de riesgo para STDA y antecedentes de enfermedad cardiovascular.
Los AINE con más selectividad por COX1 aumentan los eventos hemorrágicos, y los que le pegan a COX2 están vinculados con eventos cardiovasculares.

Ahora, con los OPIODES, hay mucho de donde cortar, voy hablar poco y concreto. No le tengan miedo a usarlos, ayúdense el anestesiólogo de su preferencia y confianza.

Empezaron hace poco, y aun hay mucho por investigar de ellos...

Ahora, hay que conocerlos, sus efectos adversos en población vulnerable (raso, prurito, nausea y vómito, sedación y riesgo de apnea). Y así, podemos usarlos en combinaciones con seguridad.

De los demás medicamentos del arsenal, están todos estos que de una u otra manera, disminuyen la generación, transmisión, modulación o percepción del dolor.

Y algunos que de manera oportuna, mejoran el uso de los AINE y opioides. Hablo de los neuromoduladores, y de dos en especifico.

Puteen usarlos, pero siempre intrahospitalarios, ya que el riesgo de anafilaxia a anestésicos locales aunque raro y bajo, hay que tenerlo presente.

y bueno, ahora, ¿cómo los combino?, ¿cómo los aplico enmiendas día a día? La OMS propuso hace algunos ayeres, la famosa Escalera analgésica.

Y si notan, en el primer escalón usan una combinación de AINE (típicos y atípicos) y coadyuvantes, y en cada escalón usan lo anterior y suman algo más, en el segundo suman opioides débiles, 3ro opioides potentes y 4to métodos invasivos.

Es decir, la escalera funciona en el paciente ambulatorio, puedo ir haciendo escalonamiento paulatino, ver como funciona, sumar, restar.

Bueno, allá del 2002 propusieron cambiar algo y llamarlo elevador analgésico.

Esto debido a que un paciente don color intenso, con un ENA 8/10 no voy a empezar primero con una tableta de paracetamol a ver si funciona y después sumo, NO, hay que irse directo al piso que corresponda en relación al dolor expresado.

Sin importar, el paciente llega al Lobby y hay que dar coadyuvantes, dependiendo el tipo de dolor, y una vez que el paciente nos diga qué tipo de dolor y su intensidad.

1º - dolor leve
2º - dolor moderado
3º - dolor intenso
4º - dolor insoportable

Ahora, la evidencia dice:

Voy a mencionar los más fácil accesibles en el medio hospitalario, pero hay que tratar de traspalarlos al paciente ambulatorio.

Muchas veces el paciente ya ha recibido tx previamente para el mismo tipo de dolor, si le funciono, repítanselo, no se compliquen, si no, pues a buscarle.

Si ya se quito el dolor o disminuyo y el px lo expresa, van por buen camino, si no, hay que reajustar.

Usen las escalas validadas, así sabrán cuál botón del elevador necesitan implementar.

Hagan sinergia, usen varios medicamentos, así bajan dosis, disminuyen efectos adversos y suman vías.

Estas son las 6 cirugías mas dolores según ellos, y vean como hacen uso de lo que hemos venido hablando.

No siempre hay que darlos IV o IM (dolorosa).

- Si este opioide le dio mucha sedación o nausea, cambienlo con su equivalencia. (hay tablas de equipotencia)

- Y por lo que más quieran, no combinen AINEs típicos.

Como dijimos antes, en las 10 características, son mas antiálgidos que analgésicos, Usenlos antes del evento traumático, también usen neuromoduladores previos.

Ketamina, la que te anima!! 🥳 No le tengan miedo a dosis subanestésicas.

Tópicos y locales, maigos quirúrgicos, infiltren la piel y planos antes, y al finalizar la cx, si la nocicepción no se forma y no llega a nivel medular, es mas fácil su control.

También, precaución en pacientes renales, con ciertas recomendaciones. Muchos qx dicen: total ya no le sirve el riñón, pero las PG son benéficas en muchos otros lugares.

Entonces, recapitulamos...

ASCO...

FIN.