Thread by @josenalencar

“A incrível história dos exames que, matematicamente, não servem para nada” ou “Sensibilidade e especificidade não são úteis para o médico”.

Você escolhe o nome do filme após ler esse fio aqui.
E espero que entenda o problema que demonstro.

Para entender esse fio, vamos às definições básicas:

- Sensibilidade: probabilidade de um teste ser positivo em quem tem a doença.
- Especificidade: probabilidade de um teste ser negativo em quem não tem a doença.

Leia de novo a definição para perceber um detalhe: é que para usar sensibilidade e especificidade, o médico precisa saber de antemão quem tem e quem não tem a doença.
E nós pedimos exames para DESCOBRIR se alguém tem ou não a doença.
Não entendeu? Veja um exemplo prático.

Você atende uma pessoa e quer saber se ela está infartando ou não. O ECG tem 68% de sensibilidade e 97% de especificidade. Qual dos dois usará?
Nenhum, porque você não sabe em qual das definições ele entra. Ora, ele tem ou não a doença??

É triste pensar que fundamentamos o nosso conhecimento sobre exames em dois conceitos que não foram feitos para nós usarmos na linha de frente. Sensibilidade e especificidade NÃO SÃO ÚTEIS PARA OS MÉDICOS.

O que temos que usar é a razão de verossimilhança. Veja como funciona.

Razão de verossimilhança é quantas vezes aumenta ou diminui a chance de alguém ter a doença dado que aquele exame foi positivo ou negativo. Sim, são calculados através da sensibilidade e especificidade, de acordo com a fórmula abaixo.

Mas quantas vezes você ouviu falar nisso?

Explicado o básico, vamos usar o raciocínio correto para o exemplo do paciente que eu quero saber se está infartando usando um ECG:

“Dado que o exame foi positivo, a chance de ele estar infartando aumentou em 22,67 vezes” (porque essa é a RV+ do ECG nesse cenário descrito).

E da fórmula da razão de verossimilhança, nasce um problema prático: o problema dos exames cuja sensibilidade e especificidade somadas resultam em 1 (ou 100).
Por exemplo, 97% de especificidade e 3% de sensibilidade.

E por que? Porque o cálculo das RV+ e RV- será igual a 1.

E uma RV+ e RV- igual a 1 significa que a chance do paciente ter a doença foi multiplicada por 1 caso o exame seja positivo e por 1 caso seja negativo.

Independente da prevalência e da probabilidade pré-teste.

Em outras palavras, meu caro colega médico, é um exame inútil.

Sensibilidade e especificidade são inúteis para o médico porque, além de partirem de um conceito irrealista para a prática (nós não sabemos quem tem e quem não tem a doença), induzem a poderosos vieses cognitivos (achar que um exame inútil possui serventia para algo).

Se a avaliação de exames é um dos pilares da profissão médica e se todo o (ou esmagadora parte do) ensino médico desse pilar é pautado em dois conceitos inúteis e ilógicos, o que esperar da atuação dos médicos?

Precisamos aprender a interpretar exames, esse sim é o nome do filme