Thread by @josenalencar

Miguel é um homem de 41 anos preocupado com a saúde. Faz low carb, se exercita 5 vezes por semana.

Michael é a mesma pessoa, mas vive em um universo paralelo. Só que Michael comprou um Apple Watch. E esse foi só o começo de uma cascata que mudou a vida de Michael.

Segue o fio.

Os médicos de Michael não fizeram nada de errado. Apenas seguiram as diretrizes.

Só que seguir as diretrizes, nesse caso, leva a uma cascata iatrogênica. O que é isso? É quando, devido a um simples fato, uma série de eventos probabilísticos pode acarretar em um erro ou dano.

Michael fez o ECG que lhe diagnosticou fibrilação atrial, uma arritmia comum e que pouco tem a ver com doença coronária.

Só que é um erro comum dos cardiologistas o de sobrevalorizar a doença coronária. A cascata continuou com testes para coronária.

Outro teste positivo e, de repente, Michael, com sua vida saudável, estava fazendo um cateterismo. Que demonstrou oclusão grave de algumas das suas artérias coronárias (as que irrigam o coração).

É um preditor que essa pessoa pode vir a ter um infarto no futuro.

O tratamento disso pode ser feito com cirurgia “de safena” (como se chama por aí). O nome de verdade é revascularização miocárdica e a artéria mamária hoje tem muito mais importância que a veia safena nessa técnica.

O cirurgião faz uma ponte até uma porção DEPOIS da oclusão.

Até aqui tudo bem, você deve estar pensando. Michael teve a vida salva!
Só que não. E eu vou mostrar onde você errou nesse raciocínio: foi quando eu falei que Michael PODE ter um infarto devido a esse problema.
Esse “PODE” (probabilístico, como é a Medicina) muda tudo. Vamos ver?

Agora vamos ser realistas (como todo médico deve ser): o que está em jogo aqui é uma briga de risco x benefício.
O benefício é reduzir a chance de ter um infarto, que leva 3,5% dos doentes à morte. O risco é o da cirurgia, que leva 3,5% das pessoas à morte.

Sem falar dos riscos operatórios de AVC (debilitando uma pessoa de 41 anos), doença renal, pneumonia, internação prolongada…

Será que você já está pensando diferente sobre o caso de Michael?

A única maneira de saber se essa cirurgia é benéfica para Michael não é deixando o sentimental falar mais alto (“nossa, eu que não queria ficar com coronárias ocluídas sabendo que posso ter um infarto”). Essa visão, nós deixamos para os leigos menos instruídos.

Nós temos que nos perguntar qual o risco x benefício da cirurgia. Agora é hora do cardiologista se debruçar para encontrar o estudo que compara cirurgia x tratamento clínico em assintomáticos.
Fica o desafio.
Spoiler: não existe, não com tratamento clínico moderno.

E Michael, que é um paciente real, se sente grato a Deus, à Apple e aos seus médicos por terem descoberto esse problema.

Michael é um sobrevivente de uma cirurgia que lhe trouxe 3,5% de risco de morte e mais 3,5% de risco de AVC. Ele não calculou bem o risco de infarto.

Enquanto isso, Miguel (o que não comprou um Apple Watch) vive sua vida saudável. Enquanto Michael entrava em sala de operação (e corria o risco que já citei), Miguel dava início a um novo projeto na empresa, projeto cujo sucesso acarretaria em uma promoção.

Aos 47 anos, Miguel atingiu o topo da carreira. Empreendeu e investiu dinheiro, garantindo a vida dos seus filhos, que estavam prestes a entrar para a faculdade.
Aos 71 anos, teve um infarto. Não morreu, como não morrem 96,5% das pessoas. Viveu até os 82 anos.

Você deve estar pensando: viu só? Ele teve um infarto!
Sim, e o que garante que Michael também não terá? A cirurgia não reduz a 0 a chance. Outro spoiler: nenhuma terapia na Medicina faz isso.

Michael só é grato porque não conhece Miguel. O fato de ele estar vivo agora é, para ele, uma prova de que a terapia foi um sucesso..
A ausência de pensamento contrafactual (não pensar no “e se?”) quando analisamos risco x benefício em terapias é o viés do gato de Schrodinger.

Sobrevalorizamos benefício, desvalorizamos o risco. E não conhecemos a realidade paralela em que nada aconteceu.

Além disso, sobrevalorizamos o sentimental e desvalorizamos as evidências científicas. Médicos e leigos fazem isso.

Tanto é que se Michael tivesse tido um AVC ou morrido em decorrência da cirurgia, familiares encarariam como uma tragédia (“pelo menos morreu lutando”) e médicos encarariam como um mal necessário (“fez o que devia e, infelizmente, problemas ocorreram”).

A gratidão fica presente mesmo que complicações ocorram. O viés do gato de Schrodinger beneficia, portanto, terapias ineficazes.

Beneficia também a sobrevalorização das terapia (viés de comissão) e até mesmo a super-judicialização da Medicina: um paciente grato não processa.

Também gostaria de destacar como a cascata começou: com um Apple Watch.
Aquele leigo que pensa “exame nunca é demais”, “que mal faz? eu quero mais é saber o que eu tenho”.
Bem, primeiro que exames podem ser falsos na maioria das vezes (isso é matemático).

Segundo que, mesmo verdadeiros, podem levar a cascatas iatrogênicas como essa que Michael entrou como um passageiro.

Uma vez dado o pontapé inicial, nada tira o paciente dessa cascata.

Observação 1: é óbvio que existem tratamentos comprovadamente benéficos para determinadas populações. Entrar em uma cascata, nesse caso, é bom.
Observação 2: a cirurgia pode ser benéfica em algumas populações. Em Michael, não sabemos.

Observação 3: pelo viés do Gato de Schrodinger, a experiência pessoal (“eu fiz e sobrevivi”) não interessa.

Observação 4: o caso é real. E terminou bem. Mas podia não ter terminado. Como podia nem ter acontecido.

Observação 5: como leigo, para evitar isso, aprenda a discutir risco x benefício com seu médico. Aprenda também a entender Medicina como probabilística.

Como médico, aprenda que prova de residência e decoreba de diretriz não faz de você um bom médico.