Medicina Baseada em Evidências -

O que as pessoas pensam que é VERSUS o que é de verdade.

O fio:
O que pensam que é:
- Uma disciplina pouco importante em comparação a anatomia e farmacologia.

O que é de verdade:
- A mãe de todas as disciplinas. A anatomia e a farmacologia (e outras básicas) servem como fundamento para a prática médica que se pauta baseada em evidências.
O que pensam que é:
- Uma disciplina chata em que obrigam a decorar fórmulas, índices e leis.

O que é de verdade:
- Uma disciplina em que se ensina a pensar criticamente, a desconfiar de charlatões e conseguir ler e interpretar se um artigo científico deve modificar conduta
O que pensam:
- Uma ditadura que transforma pacientes em meros números.

O que é:
- Por interpretar da melhor maneira possível os dados, um médico ganha capacidade de individualizar com responsabilidade a conduta daquele caso. É a Medicina individualizada e responsável.
O que pensam:
- Que decorar nomes de artigos e diretrizes é conhecer MBE.

O que é:
- As diretrizes e sumários de evidências são interpretadas por seres humanos que têm seus vieses e interesses. A MBE te dá independência pra CRITICAR as diretrizes, quando for necessário.
O que pensam:
- Que a Medicina de verdade é baseada em experiência.

O que é:
- A MBE ensina que, em muitos casos, precisamos prescrever remédios para 200, 300 pessoas para que 1 tenha efeito. Sua experiência te engana e sua gravata não significa nada para a MBE.
O que pensam:
- Que MBE diminui o paternalismo médico.

O que é:
- Essa é verdade. Diminui, nos põe em nosso lugar. Nos mostra a verdade que raramente conseguimos provar que fomos nós que salvamos ou curamos um paciente. MBE reconhece a existência da história natural das doenças.
O que pensam:
- Que MBE é decorar idade pra prescrever check-up.

O que é:
- MBE ensina a analisar criticamente as estratégias de saúde, mesmo que essas estejam envoltas por boas intenções. Se uma estratégia causar mais dano que benefício individual ou comunitário, critiquemos.
O que pensam:
- Que MBE é ver se tem p < 0,05 ou ler algum site que resume artigos.

O que é:
- É saber que para se analisar um artigo, é preciso conhecer o seu pano de fundo. Que um artigo só (ou dois, ou três, não há regra) não muda jogo. O contexto é que importa.
O que pensam:
- Que ciência é sobre resultado.

O que é:
- Ciência é sobre método. E até para analisar o contexto (citado no tweet anterior), existe método. Papagaiar resultados sem entender sobre método é irresponsabilidade, mesmo que você tenha "Dr." antes do nome.
O que pensam:
- Que MBE não será importante na prática clínica porque "eu vou ser ..... (cite uma especialidade que pensa que não é subordinada à MBE)"

O que é:
- Para definir se um paciente precisa de intervenção, e, se salvo, foi salvo por você, a MBE é a ciência a ser usada.
O que pensam:
- Que conhecer a sensibilidade e a especificidade são suficientes para a prática médica.

O que é:
- Sensibilidade e especificidade partem de um pressuposto que o médico não conhece: "quem é doente e quem é sadio?". MBE te ensina até a interpretar exames.

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12 Jan
Gutierrez é um respeitado médico especialista. Se vangloria da sua capacidade diagnóstica e de suas decisões terapêuticas satisfatórias.

Em 2020, ele achou racional prescrever cloroquina. Em 2021, faz campanha contra a vacinação.

Segue o fio para entender.
No primeiro atendimento do dia, Gutierrez atende um resfriado comum. Com anos de atuação, veio a constatação que muitos pacientes exigem remédios para “justificar a consulta”.

O resfriado é uma doença auto-limitada: todos os pacientes melhorarão um dia ou outro.
Quando o paciente melhora, Gutierrez recebe elogios pela sua receita “diferenciada” -um kit de vitaminas e outras medidas ineficazes.

Gutierrez esquece do poder que a história natural da doença tem nesse caso - se o paciente já iria se curar, como afirmar que ele impactou nisso?
Read 17 tweets
3 Jan
Um investidor da Faria Lima descobriu uma doença rara que acomete 1 a cada 10 mil pessoas! A acurácia do exame é 99,9%.
Qual a probabilidade de ter mesmo a doença?

Não fique triste se respondeu 99,9%. A maioria dos médicos também acha. Mas está errado e eu vou te explicar no fio
A interpretação médica de exames é muito mais complexa do que se faz parecer pela Medicina mecanicista tradicional com seu binômio:
Positivo x Negativo.

Na verdade, a interpretação de cada exame individualmente deve ser:
Verdadeiro e falso positivo x verdadeiro e falso negativo.
Essa interpretação entre exames verdadeiros ou falsos em Medicina é um dos pilares da atuação médica (e de profissionais da saúde em geral).
Só que, por incrível que pareça, não é ensinada corretamente pelo currículo médico atual da maioria das universidades brasileiras.
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30 Dec 21
“A incrível história dos exames que, matematicamente, não servem para nada” ou “Sensibilidade e especificidade não são úteis para o médico”.

Você escolhe o nome do filme após ler esse fio aqui.
E espero que entenda o problema que demonstro.
Para entender esse fio, vamos às definições básicas:

- Sensibilidade: probabilidade de um teste ser positivo em quem tem a doença.
- Especificidade: probabilidade de um teste ser negativo em quem não tem a doença.
Leia de novo a definição para perceber um detalhe: é que para usar sensibilidade e especificidade, o médico precisa saber de antemão quem tem e quem não tem a doença.
E nós pedimos exames para DESCOBRIR se alguém tem ou não a doença.
Não entendeu? Veja um exemplo prático.
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27 Dec 21
Isabela é uma mulher de 57 anos com três filhos, planejando sua futura aposentadoria.
Isabella (com dois L) é a mesma pessoa, mas em um universo paralelo.

Ambas possuem uma doença grave, mas só uma delas descobriu esse problema em estágios iniciais.
Segue o fio.
Isabela fez um exame de check-up, o que lhe fez descobrir essa doença ainda em estágios iniciais.

A partir daí, Isabela recebeu todo um planejamento de terapia da doença, que envolvia múltiplas ações interdisciplinares. Sua vida, agora, seria uma luta pela cura.
Essa terapia escolhida tem benefício comprovado na literatura, que é o seguinte: reduz a probabilidade de morrer em 5 anos, de 82 para 10%.

Com um resultado fantástico como esse, quem, em sã consciência, poderia ser contrário?
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25 Dec 21
Miguel é um homem de 41 anos preocupado com a saúde. Faz low carb, se exercita 5 vezes por semana.

Michael é a mesma pessoa, mas vive em um universo paralelo. Só que Michael comprou um Apple Watch. E esse foi só o começo de uma cascata que mudou a vida de Michael.

Segue o fio.
Os médicos de Michael não fizeram nada de errado. Apenas seguiram as diretrizes.

Só que seguir as diretrizes, nesse caso, leva a uma cascata iatrogênica. O que é isso? É quando, devido a um simples fato, uma série de eventos probabilísticos pode acarretar em um erro ou dano.
Michael fez o ECG que lhe diagnosticou fibrilação atrial, uma arritmia comum e que pouco tem a ver com doença coronária.

Só que é um erro comum dos cardiologistas o de sobrevalorizar a doença coronária. A cascata continuou com testes para coronária.
Read 23 tweets
30 Nov 21
Plot twist do ensino médico:

- a maioria dos egressos não é ensinada a interpretar (corretamente) um simples exame
- a maioria não sabe interpretar corretamente a resposta de um paciente a uma terapia (propício a acreditar em charlatões)
- sim, os dois pilares da nossa profissão
- a maioria não sabe interpretar artigos científicos (a disciplina que se presta a isso é negligenciada por focar em cálculos inúteis e pouco na prática)
- acham que passar na prova de residência é atestado de sabedoria. A prova é, sob raras exceções, um festival de cloroquinices
- pelo sistema de provas irrealistas, pouco espaço se dá aos questionamentos. Muito se dá ao ato de decorar dogmas.
- em muitas universidades e disciplinas, o método é a imposição do terror aos jovens, que podem querer espelhar isso em seu futuro.
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