Thread by @fcchiba

Bienvenidos al #twitterjournalclub de la #FFCHI. Esta semana vamos a discutir el #ANDROMEDA-SHOCK trial por Hernandez et al., publicado JAMA en febrero

jamanetwork.com/journals/jama/…

Autor: @jdianti

@jdianti El shock séptico es una entidad de elevada prevalencia y mortalidad y reanimación precoz y adecuada son factores claves para prevenir la progresión de la FMO y muerte en estos pacientes. 1/13

La #SSC sugiere utilizar el clearance de lactato como un objetivo de reanimación. Sin embargo, la su utilidad como guía en la reanimación está discutida

ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29754310

El tiempo de relleno capilar (TRC) es un método fácil de utilizar y sin costo para determinar la perfusión periférica. Los investigadores hipotetizan que la reanimación guiada por TRC reduce la mortalidad al compararla con la reanimación guiada por lactato en pacientes con SS.

Métodos: estudio multicéntrico en 5 paises de de latinoamérica. Se incluyeron > de 18 años con shock septico (lactato ≥2 mmol/L + vasopresores para TAM > 65 mmHg + infección). Randomización 1:1 en bloques de 8. Análisis por ITT.

Intervención: Normalizar TRC (< de 3 segundos).
Control: reducción de 20% de lactato cada 2 horas.
Ambos grupos: estrategia protocolizada de reanimación que incluía determinación de respuesta a fluidos y agregado de vasopresores e inodilatadores en no respondedores.

Outcome primario: mortalidad a 28 días
Cálculo muestral: 420 pacientes para detectar un ARR de mortalidad a 28 días de 15% con un poder de 90% y 𝜶 0,05.

424 pacientes (212 x grupo)
Mortalidad a 28 días: 34.9% grupo TRC vs 43.4% grupo lactato (HR 0.75, [95% CI 0.55-1.02], p= 0.06).
Otros resultados: grupo TRC recibió menos fluidos y presentó menor SOFA. Los niveles de lactato a las 48 y 72 hs fueron menores en grupo intervención

Fortalezas:
1 Pregunta relevante en el manejo diario de pacientes de terapia intensiva
2 Estudio multicéntrico en 5 países
3 Manejo protocolizado de la reanimación igual en ambos grupos
4 Intervención sin costo y de fácil aplicación

Limitaciones:
1 Bajo poder estadístico para detectar un menor ARR (15% es un diferencia de mortalidad muy grande)
2 No ciego
3 El protocolo de reanimación es complejo, limitando la validez externa
4 No hay evidencia de la variación interobservador en la medición del TRC

En este trial la reanimación guiada por TRC mostró un ARR de muerte a 28 días de 8.5%. Además el grupo intervención recibió menor cantidad de fluidos y el clearance de lactato fue mayor que en el grupo que se proponía precisamente este objetivo.

Creo que el TRC es una buena herramienta para ayudar a guiar el tratamiento de estos pacientes. Este estudio refuerza mi práctica donde no utilizo el lactato para guiar la reanimación de pacientes con SS.

Es además un buen ejemplo de cómo dicotomizar los resultados de un estudio en función del valor de la p puede ser un error. Para más sobre esta discusión les recomiendo el siguiente foro: discourse.datamethods.org/t/andromeda-sh…

Finalmente, felicitaciones a estos investigadores latinoamericanos que llevaron a cabo un trial complejo y de elevado impacto con resultados importantes. Esta publicación representa un gran avance para el desarrollo de la investigación en UTI en la región.

@glennguru1