Thread by @KlausR3003

Wir funktioniert ein #Herzschrittmacher?
#Thread Teil 2

#Kardiologie #Rhythmologie
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Dieser Thread baut auf Teil 1 auf. Diesen findet Ihr hier:

https://twitter.com/KlausR3003/status/1302001943817203715

Sowohl in der Erzeugung als auch in der Weiterleitung von elektrischen Impulsen im Herzen können Störungen auftreten, die in einem zu langsamen Herzschlag resultieren können. Ein Herzschrittmacher (SM) ist ein kleines Kästchen mit Steuerungselektronik und einer Batterie,...
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das über Kabel (Sonden) mit dem Herzmuskel in Verbindung steht. Der Schrittmacher wird unter die Haut implantiert und die Kabel über eine Vene (meist im Bereich des Schlüsselbeins ) bis ins rechte Herz vorgeschoben.
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Der Weg über die Venen ist dabei einfacher und für die dauerhafte Platzierung von Fremdmaterialien weniger komplikationsträchtig als eine Punktion von Schlagadern. Es gibt verschiedene Arten und Funktionsweisen von Schrittmachern.
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Jeweils der Vorhof und die Herzkammer können mit einer Sonde versorgt werden. Die Sonden können jeweils einen Herz-eigenen Impuls erfassen (Sensing) und einen elektrischen Impuls in die Herzmuskulatur abgeben (Stimulation/Pacing).
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Je nach zugrundeliegender Störung und auch aktuell erfasstem Herzrhythmus wendet der Schrittmacher unterschiedliche Programme an. Das spiegelt sich auch in der Bezeichnung wieder. Die Tabelle zeigt die Benennung der Schrittmacher je nach Ausstattung und Arbeitsweise. 6/25

AAI-Schrittmacher: Diese einfachste Art in Form eines Vorhofschrittmachers kommt zuweilen beim kranken Sinusknoten zum Einsatz. Über die Sonde erfasst die Elektronik, ob eine regelmäßige Vorhofaktion vorliegt. Fällt diese aus, gibt der Schrittmacher einen Stromimpuls ab.
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Der Vorteil ist die geringere Komplikationsrate durch den Verzicht auf die Kammerelektrode, ein großer Nachteil ist, dass bei einem Fortschreiten der Störungen der Schrittmacher auf ein Zweikammersystem aufgerüstet werden muss, wenn später auch der AV-Knoten betroffen ist.
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Deshalb wird dieser Schrittmacher von vielen Zentren gar nicht mehr implantiert.
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Der VVI-Schrittmacher ist ebenfalls recht simpel. Dadurch, dass hier aber eine Kammerelektrode zum Einsatz kommt, ist die Minimalfunktion, nämlich einen ausreichenden Puls aufrecht zu halten, aber in jedem Fall gegeben.
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Typischer Einsatzzweck ist das dauerhafte Vorhofflimmern, weil hier die Vorhofelektrode keine sinnvolle Funktion hat, weder bei der Erfassung des Grundrhythmus noch bei etwaiger Stimulation.
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Die Zacke im EKG, die die Kammeraktion wiedergibt, sieht verbreitert und verformt aus, weil sich die Erregung nicht über die schnellen Bahnen von der Kammerscheidewand aus in den Kammern aufteilt, sondern ihren Ursprung in der Muskulatur der rechten Kammer nimmt.
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Manchmal kommt der VVI-SM auch bei betagten Patient*innen zum Einsatz, die aber zeitweise noch einen Sinusrhythmus haben, um den Eingriff kleiner zu halten. Das kann aber zu Beschwerden führen, wenn die vom Schrittmacher stimulierte Kammeraktion gegen die Vorhöfe arbeitet.
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Das I im Namen dieser Schrittmacher bedeutet, dass der Herz-eigene elektrische Impuls die Schrittmacheraktion hemmen (inhibieren) kann, das Herz kann aber keine Schrittmacheraktion aktiv starten, weil die Erfassung auf eine Kammer beschränkt ist.
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Das komplexeste und flexibelste System ist der DDD-Schrittmacher. Er kann den Eigenrhythmus analysieren und aktiv werden, wenn es wirklich notwendig ist. Der Schrittmacher wartet eine Vorhofaktion ab, wenn diese erkannt wird, wartet er die darauffolgende Kammeraktion ab.
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Erst wenn einer der beiden Schritte ausfällt, greift der Schrittmacher ein. Der DDD-SM kann je nach Situation auch arbeiten wie ein AAI- oder ein VVI-SM, er kann aber auch den Ablauf des Herzschlags und den natürlichen Rhythmus besser unterstützen als die Einkammersysteme.
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Darüber hinaus gibt es viele Zusatzfunktionen wie etwa die Erkennung einer Situation, die eine höhere Herzfrequenz erfordert (z.B. durch Erschütterung) oder das flexible Reagieren auf wechselnde Leitungszeiten im Herzen, um unnötige Stimulation zu vermeiden.
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Die Stimulation über die rechte Herzkammer kann auf Dauer nämlich schädlich für das Herz sein und im Extremfall sogar zu einer Herzmuskelschwäche führen. Das ist vor allem für Pat. von Bedeutung, die früh im Leben einen Schrittmacher benötigen.
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Wie lange ein Schrittmacher hält, hängt davon ab, wie oft er aktiv werden muss. Sowohl die Funktion der Sonden als auch die Ladung der Batterie werden regelmäßig in der Schrittmacherkontrolle in der kardiologischen Praxis überprüft, inzwischen auch mittels Fernabfrage.
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Schrittmacher sind im Großen und Ganzen sehr sicher. Einschränkungen kann es geben bei starken Magnetfeldern wie durch Induktionsherd oder bei der Kernspintomographie, hier werden Schrittmacher aber zunehmend unempfindlicher.
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Zum Abschluss noch ein kleines Bonus-Kapitel für Kolleg*innen aus der Medi-Bubble: Ich finde es immer etwas schade, wenn in Arztbriefen als Befund nur steht: "Schrittmacher-EKG". Dabei ist es recht einfach zu erkennen, was für ein Schrittmacher vorliegt und was er macht.
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Zum Beispiel: Vorhofflimmern mit Ventrikelstimulation durch VVI- (oder DDD-)Schrittmacher.
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Hier handelt es sich um einen DDD-Schrittmacher im VDD-Modus (mit VAT-Simulation). Der SM senst in Vorhof und Kammer, stimuliert aber nur in der Kammer.
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Hier wieder ein DDD-Schrittmacher, diesmal senst und stimuliert er in Vorhof und Kammer, man könnte z.B. schreiben "DDD-Schrittmacher mit AV-sequenzieller Stimulation, Stimulationsfrequenz XX/min)
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Die Zuordnung ist zugegeben nicht immer ganz einfach, auch weil neuere Schrittmacher mit bipolaren Elektroden oft sehr kleine Spikes im EKG machen.

Ich hoffe, das war nicht zu lang. Vielen Dank für das Interesse, bei Fragen wie immer gerne Drukos.

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Super. 25-Tweet-Thread und Schreibfehler im ersten Wort.