Thread by @AlexandreGerard

Hypokaliémie – ECN Item 265
Un #Thread qui fait suite à la première partie consacrée à l’hyperkaliémie (

https://twitter.com/AlexandreGerard/status/1343221118702931968

).
Le raisonnement étiologique est cette fois plus compliqué mais aussi beaucoup plus passionnant (enfin, à mon goût😇).
Are you ready ? 🤘

🩺Symptômes
🫀 Cardiaques ++
(grossièrement, l’hyperK a tendance à ralentir, l’hypoK a tendance à accélérer)
- dépression ST
- dim° puis invers° T, apparit° onde U, augm° QT
- trb rythme supraventriculaires (ACFA…)
- trb rythme ventriculaire (ESV, torsade de pointe, TV/FV)

🍖Signes musculaires
- crampes/myalgies
- faiblesse/paralysie
- rhabdomyolyse.

Plus original, il y aussi des signes
- digestifs🐍: constipation, iléus paralytique (Ogilvie)
- rénaux🥔: sdr polyuro-polydipsique, alcalose, néphrop interstitielle (chronique)

👨‍🏫Diagnostic étiologique
On va reprendre en miroir le même plan général que l’hyperK
I) pas assez d’apports
II) transfert vers l’intracellulaire
III) trop d’élimination

I) Pas assez d’apports🍌
Anorexie ++ (souvent multifactoriel avec également vomissements/diurétiques/laxatifs)

II) Transfert🔁(= traitements hyperK)
- Alcalose (échange H+↔️K+)
- β-agonistes (stim° Na/K-ATPase) endogènes (stress), iatrogènes
- Excès d’insuline (idem)

2 causes + anecdotiques
- Forte fabrication cellules (hématopoïèse intense, leucémie...)
- paralysie périodique familiale

III) Trop d’élimination🚮: là ça devient subtil🤠
On va s’orienter avec 4 paramètres successifs :
1⃣ Kaliurèse
2⃣ Pression artérielle
3⃣ Bicarbonates
4⃣ Chlorurie
Go !

1⃣ Kaliurèse : la réponse rénale à l’hypoK est-elle adaptée ? La perte de K+ est-elle rénale ou extra-rénale ?

- Kaliurèse < 20 mmol/L (= adaptée)
donc perte digestive basse = diarrhée
(⚠️attention : l’hypoK des vomissements est une perte rénale parce que le liquide gastrique est pauvre en K+ !!)

- Kaliurèse > 20 mmol/L (= inadaptée)
donc perte rénale
Dans ce cas, on passe au 2⃣ !

2⃣ Pression artérielle

- Pas d’HTA, on passe directement au 3⃣

- HTA : la seule anomalie qui donne HTA & hypoK, c’est un excès d’aldostérone ou quelque chose qui agit comme l’aldo, parce que l’aldo a pour effet de récupérer du Na+ et d’entraîner une élimination accrue de K+

Quelles étiologies ?

a) Hyperaldo⬆️primaire
~ Adénome de Conn (ou hyperplasie bilat des surrénales)
Dans ce cas, la contre-régulation adaptée, c'est que la rénine est ... BASSE⬇️(puisqu'on déborde d'aldo et de sel, plus besoin d'activer le SRAA via la rénine)

b) Hyperaldo secondaire
L'aldo est élevée⬆️parce qu'il se passe un truc en amont (SRAA) donc rénine ... HAUTE⬆️!
~ Sténose d'artère rénale (moins de débit arrive au rein donc sécrètion de rénine)
~ HTA maligne (natriurèse de pression donc sécrétion de rénine)
~ Tumeur à rénine

c) Pseudo-hyperaldo
Tout se passe comme si on avait trop d'aldo, mais en fait l'ALDO est BASSE⬇️(et rénine aussi).
Quelque chose imite l'aldo.
Classiquement, 11-βHSD désactive localement les glucocortico pour que seule l'aldo puisse réguler le fonctionnement du canal collecteur

Ce système est dépassé dans 2 situations classiques :
~ Inhibition de 11-βHSD
➡️réglisse...
~ Quantité excessive de glucocorticoïdes en circulation, ce qui fait que l'enzyme 11-βHSD est dépassée par l'afflux
➡️Cushing, corticothérapie à fortes doses...

3⃣ Bicarbonates

- Acidose métabolique :
~ acidose tubulaire (types 1/2)
~ acidocétose (shift K+ en extracell par carence en insuline et hyperosmolarité, PUIS fuite urinaire K+ par diurèse osmotique et activation de l’aldo : hypokalicytie puis hypokaliémie)

- Alcalose ⏩4⃣

4⃣ Chlorurie

- < 10 mmol/L : vomissements
On vomit de l’acide donc HCl ➡️alcalose
Le rein compense en urinant bicarbonate de Na ➡️complique interprétation natriurèse
Le rein compense les pertes gastriques de Cl : chlorurie⬇️

- > 20 mmol/L : diurétiques (anse/thiazides), facile

Ouf, traitement 💊
Pour supplémenter, juste quelques règles à retenir :
⚠️Veinotoxique : max 4 g/L (concentration) et 1.5 g/h (débit), sinon voie centrale
⚠️Pas de mélange avec bicar (hypokaliémie par transfert) ou glucosé (hypokaliémie de transfert via l’insuline)

J’ai essayé à tort ou à raison d’adopter une démarche physiopathologique pour tenter de faciliter la mémorisation. Organiser les idées et comprendre la logique plutôt qu'apprendre...
S’il y a des question… 😊