Thread by @QuackFighter

Bien. Le REMPLISSAGE EPISODE 2.

https://twitter.com/QuackFighter/status/1343991190635556867

En préambule, pour préciser les choses par rapport à quelques questions hier : le REMPLISSAGE n'est qu'une partie des FLUIDES que reçoit un malade en Réanimation. Parmi les 5 grandes raisons de donner des fluides

1. Le Remplissage : pour ressusciter un secteur intravasculaire déficitaire. Le malade est "vide" comme on dit
2. La Nutrition.
3. L'Hydratation. La perf de base en haut du programme
4. La Compensation des pertes
5. Les apports liés aux MEDICAMENTS

Les fluides c'est tout ca et on fait globalement tout mal.
Il y a 2 methodes pour mal gérer les fluides. En mettre pas assez ou en mettre trop.
Quand on en met pas assez, c'est en règle "bruyant". Le scope sonne, la tension est basse, l'infirmière appelle parce que le malade

est moche, qu'il ne pisse pas, qu'il y a #LesLactatesQuiMontent . Bref la sous-réanimation ca pourrit la garde et c'est mal
Mais de l'autre cotré il y a la sur-réanimation liquidienne. C'est moins bruyant sauf si vous devez intuber le malade noyé par vos produits. C'est un mal

plus insidieux. La rétention hydrosodée, ou balance hydrique positive, le malade qui prend des oedèmes, on a lgtps cru que c'était juste inesthétique, un prix a payer pour la survie. MAIS. Dans toutes les spécialités et tous les modèles pathologiques de réa, cette rétention

hydrosodée est associée à une SUR MORBI voire MORTALITE. Partout. Tout le temps. Alors les fins cliniciens que vous êtes vont me dire "ouais mais correlachionne is not causachionne". Certes. Mais quand 100% des modèles montrent la même chose, et qu'en plus les qques RCT comme

ceux montrés hier montrent aussi un effet délétère des fluides, on a quand même envie de penser qu'il y a un vrai lien de cause à effet entre excès de de fluides et altération du pronostic
Donc on fait globalement mal. Donc il va falloir faire attention.
[NB : le schéma que je

vous ai montré est...schématique et simpliste. Mais il marche pour tout. Pour les fluides, pour la sédation...pour toutes les thérapeutiques. Et dessus il y a 2 courbes. La courbe du malade tout venant. Et la courbe du malade fragile. Plus un malade est fragile, et plus la marge

de manœuvre dans ce que vous allez faire est réduite. Réanimer un jeune c'est facile. Même si vous faites n'importe quoi, il est solide et risque de guérir malgré vos tentatives de l'aggraver. Un vieux fragile spapareil. C'est de la porcelaine. Et la moindre petite erreur se paie

cash. Vieux / Comorbide / Insuffisant d'un quelconque organe = activation du protocole dit "amour - tendresse". Fin de la parenthèse]

Donc le REMPLISSAGE C'est pour restaurer le secteur VASCULAIRE. Comme l'a montré @icu_nivare , cela représente moins de 10% des fluides totaux. Mais pour autant on peut tuer avec ca.
On fait mal. Depuis lgtps. Donc il va falloir changer ses habitudes

La 1ère étape est probablement de comprendre que...les fluides sont des médicaments comme les autres. Dont il faut peser méticuleusement l'indication tous les jours et plusieurs fois par jour. Les 2 litres de salé de programme et les 12 remplissages pour voir et se réveiller à J5

parce que le malade a pris 15 kg c'est niet. Interdit. On ne doit plus faire cela.
Alors pour faire mieux il faut analyser ses pratiques, comprendre ses échecs, et revenir aux bases de la physiologie et de la pharmacologie

Analyser les pratiques c'est pas dur. @DrMCecconi l'a fait pour nous. Pour ceux qui connaissent Maurizio c'est Maurizio. Pour ceux qui ne le connaissent pas, c'est l'ancien Pr de l'ESICM. Longtemps émigré en Angleterre, il est revenu au pays. En Lombardie. Pile poil pour prendre

le tsunami COVID. Elle est pas bella la vita ?. Suivez Maurizio, il est très bon et très sage. Et il nous a fait une enquèter internationale de pratiques, la FENICE Study. Et la ca fait peur.

En gros, les réanimateurs :
- utilisent des critères pas terribles pour décider d'un remplissage
- essaient très rarement de prédire la réponse au remplissage, et quand ils le font c'est avec de mauvais critères dits "statiques"

- évaluent très mal la réponse au remplissage, en utilisant les mauvais critères et en délaissant les bons à droite
- et top du top, quelle que soit la réponse mesurée, ils refont un remplissage après dans la moitié des cas, même si le 1er n'a pas marché. Magique non ?

Intermède interro : si je vous remplis, là vous, maintenant tout de suite, avec 500 ml de liquide vous allez

Si je vous perfuse 500 ml de quelquechose là maintenant...il va se passer ça ⬇️
WTF happened ?
Si je prends le pochon dans la réserve, vous monter votre pression artérielle mais pas votre débit cardiaque
Si je prends le pochon, et que je le réchauffe avant perfusion, vous allez

monter votre débit cardiaque mais pas votre pression artérielle.
Fun non ?
Remplir c'est mettre du liquide dans les veines. Pour AUGMENTER ler RETOUR VEINEUX. Tout ce qui rentre du coeur en ressort. Donc cette augmentation de RV va se traduire par une augmentation de débit

cardiaque. J'espère qu'ici personne n'est gravement insuffisant cardiaque donc vous allez monter votre RV et donc votre DC. Mais pas votre PA si le liquide est chaud.
La Pression artérielle = DC x les resistances vasculaires. Comme un circuit électrique. Le remplissage augmente

physiologiquement le DC et baisse les resistances en baissant la viscosité. Mais si je prends du liquide froid, je vous fait vasocosntricter, et c'est pour cela que votre PA va augmenter. C'est probablement ce que @Benderounet_ constate dans sa SSPI. Une partie (grande ?) de

ce qu'il voit quand il remplit pour sevrer les amines en SSPI est liée a la vasoconstriction au froid. or ce n'est pas le but. Le BUT DU REMPLISSAGE EST DE MAJORER LE RV et DONC LE DC mais pas de vasoconstricter.
Cette etude a ete reproduite et...montre la même chose

Intermede interro 2 : Si vous décidez de remplir un malade en réa, combien de temps vont durer les effets sur le DC, la FC, la PA, le lactate etc...?

50% de bonnes réponses....dans la vraie vie, le remplissage tel qu'il est pratiqué "marche" peu et pas longtemps. 1 heure au max

Le remplissage, dans vos rêves c'est Captain América...dans la réalité...bof. Ses effets sont trompeurs, modestes et transitoires

Demain on verra pourquoi
- la PVC "ca marche pô"
- l'echo coeur et la veine cave "ca marche pô"
- la precharge dependance et la courbe de starling de @PhilippeLeConte ...et ben faut vachement se méfier