Thread by @jramonfernandez

Algunas veces, por cuestiones de espacio, lo que no se cuenta de un caso clínico es tan interesante como que lo que se cuenta en la publicación que aparece en una revista médica. La historia que voy a contar es una de esas.

Esta historia comienza con una ecografía fetal y un diagnóstico: restricción grave y precoz del crecimiento intrauterino.

La protagonista de esta historia no crecía al ritmo que se esperaba y su supervivencia estaba en riesgo, así que hubo que practicar una cesárea a las 32 semanas de gestación.

Estabilización en paritorio, ingreso en UCI neonatal, monitorización continua, soporte respiratorio, soporte nutricional.... Surgen problemas habituales por su prematuridad y su bajo peso al nacer (950g), que se van resolviendo de forma satisfactoria.

Aunque la niña iba evolucionando según lo esperable, su ritmo de crecimiento era más lento de lo normal. Ello junto a ciertos rasgos físicos y el antecedente de crecimiento intrauterino retardado grave nos hizo sospechar una causa genética: síndrome de Silver Russell.

Solicitamos un estudio genético dirigido a esta entidad, pero fue negativo. Sabíamos que hasta en un 40% de los casos no se encuentra la causa genética de este síndrome.
No obstante, seguía pendiente el resultado de otro test (array) que detecta perdidas o ganancias de ADN.

Llegó el resultado del array: se detectó una deleción (pérdida de material genético) en el brazo largo del cromosoma 8, aunque esta pérdida no afectaba a genes que pudiesen explicar el cuadro que presentaba nuestra paciente.

Pasan las semanas y nos cuesta muchísimo que la niña gane peso, por lo que tenemos que reiniciar la nutrición parenteral. Seguimos sin diagnóstico. Así que decidimos revisar por nuestra cuenta los genes afectados en la deleción que nos informaron semanas antes.

En este reanálisis totalmente amateur (inicialmente) de una deleción de 2.1 Mb, encontramos 32 genes con función conocida, 9 de ellos relacionados con patología (genes OMIM), pero la mayoría de herencia recesiva y sin relación con el fenotipo observado en nuestra paciente.

Simultáneamente revisamos estos genes en diversas bases de datos para intentar profundizar más en las patologías que podían causar. Ningún gen incluido en la deleción era responsable de lo que se observaba en nuestra paciente, hasta que llegamos a PLAG1.

PLAG1 es un oncogen que cuando se expresa en exceso puede causar tumores. Pero cuando se expresa menos de lo debido, como es de esperar al perder una copia del gen como en nuestra paciente, puede causar restricción del crecimiento intrauterino. ¿Podría ser esta la causa?

Nos pusimos a buscar información sobre PLAG1 y encontramos un trabajo publicado hacía poco, en el que por primera vez se describían 2 casos de síndrome de Silver Russell debidos a variantes patogénicas de PLAG1. Había que contactar con los autores.

Escribimos a una de las autoras de ese trabajo, la Dra. Madeleine Harbison, comentándole el caso de nuestra paciente y nuestra hipótesis. La Dra. Harbison es una experta mundial que en 30 minutos nos respondió y nos pidió más información sobre el caso.

A la Dra. Harbison se sumaron más pediatras y genetistas, todas ellas investigadoras de gran prestigio y tremendamente amables: las Dras. Netchine, Chantot Bastaraud, @ProfIKTemple, que hicieron valiosas aportaciones para llegar al diagnóstico.

Profesionales de
@neonatoshusl @MountSinaiPeds
@Sorbonne_Univ_ @Inserm
Hospital Armand Trousseau del @APHP y @UHSFT. Trabajando juntos para diagnosticar a una niña de Cartagena, en el sureste español. A mí me parece alucinante esta disposición y les estoy muy agradecido.

Finalmente, producto de esta preciosa colaboración, decidimos publicar el caso de esta niña, el cual podéis leer aquí, en el último número de @clinicldysmorph journals.lww.com/clindysmorphol…

Una niña que nos ha proporcionado algunas enseñanzas muy importantes:
1. Los resultados de pruebas genéticas en los que se encuentran alteraciones que no están asociadas a patología inicialmente, deben revisarse periódicamente en busca de nuevas evidencias.

2. No hay que tener miedo de preguntar a expertas internacionales.
3. Gracias a la generosidad de la familia, que nos ha permitido publicar el caso y contarlo en Twitter, se podrán diagnosticar más niños como su hija que hasta ahora no tenían diagnóstico genético.