Thread by @doctorhumano

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".COVID19 y ventilación mecánica".

Artículos y sitios que te recomiendo leer para entender lo indispensable de ventilación mecánica y perderle el miedo al ventilador (hoy más que nunca).

Pero antes, unas cuántas aclaraciones:

Este hilo va dirigido a esos que no saben ni por dónde empezar o están confundidos a la hora de enfrentar un ventilador mecánico; son pues las bases que hay que conocer, con algunos consejos prácticos para facilitar las cosas. El que tenga experiencia tal vez sienta ternura.

Así que si has sentido que es un misterio el qué le mueven y cuándo le mueven al ventilador aquellos que saben, este hilo te va a servir mucho.

Primer acercamiento: fases de la ventilación mecánica, tipos de ventilación, parámetros que hay que modificar en el aparato (ej. FR = manejo de CO2 o acidosis). Le irás perdiendo el amor a la FiO2 elevada y te hablarán de la estrategia conservadora.

ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK53974…

De nuevo Stat Pearls (😍).

Otra vez los parámetros de ventilador pero además, te presentarán a la compliance y a las presiones pulmonares y de vía aérea (Pico, Plateau, Driving pressure). Empiezas a familiarizarte con sus límites (cmH2O).

ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK44818…

PEEP, qué es, qué nos aumenta en la gasometría, a cuánto hay que utilizarlo y por supuesto, su relación directa con el aumento de las presiones pulmonares si se te pasa la mano, lo que le da en la torre al paciente.

ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK44190…

Ya con nuestras bases, vamos avanzando. PEEP y FiO2 van de la mano al momento de iniciar con un paciente, y ADRSNet nos da unas tablas para titularlas juntas. Apégate a ellas de inicio para que no te pierdas, que ya volarás.

Además (próximo tweet):

drive.google.com/file/d/1Zm_5MQ…

Recuerda que el ventilador se programa con base al peso predicho (Volumen Tidal) y ahí vienen las fórmulas para hombre y mujer (convierte las pulgadas a cms. y ya).

Relación de VT con Plateau y cómo y cuándo reducirlo dependiendo del total de la presión pulmonar 👌🏽.

Una chulada, igual que ADRSnet, te dice cómo establecer la PEEP/FiO2, también cuándo aumentar dicha PEEP y cuándo y cómo irla BAJANDO 😉.

drive.google.com/file/d/1ZydDCr…

Ya familiarizados con los conceptos y sus metas, vale la pena leer este state of the art de la Clínica Mayo sobre ventilación mecánica. Ojos con los cuadros y un par de curvas descritas, gran complemento.

drive.google.com/file/d/1VzUhA2…

Los conceptos se van a ir repitiendo, notarás que te familiarizas con lo que se te explica. Este artículo chileno aparte de un gráfico sobre las fases de la ventilación y sus presiones, trae las metas terapéuticas del ADRS. Fácil y conciso.

drive.google.com/file/d/1_ElgPw…

Aunque el texto le puede parecer muy técnico a más de 1, quédate aquí con los 10 consejos finales de cada sección acerca de la VM en ADRS y COVID19, y con eso. Excelente refuerzo, ya estás listo para lo que sigue 👌🏽👇🏼:

drive.google.com/file/d/1_D07Ze…

Y ahora sí, 7 páginas maravillosas, un condensado de diferentes guías sobre diferentes escenarios y las estrategias a seguir.

Manejo de ventilación en COVID19, desde intubados hasta en proceso de extubar, cuándo relajantes musculares, etc.

Además 👇🏼

drive.google.com/file/d/1_KwXDo…

Al último de ellas vienen estos 2 diagramas, que incluyen el proceso de extubación y además cómo suspender la sedación en los pacientes y qué hacer en caso de que falle el proceso, a dónde volver y cuándo empezar de nuevo.

Este condensado de MBE está buenísimo.

Y como ventilación y sedación van de la mano, aquí los fármacos más usados con todo y sus dosis y efectos adversos. Puse el cuadro pero te dejo el enlace al artículo.
resident360files.nejm.org/image/authenti…

Casi para terminar, de la Sociedad Americana de Tórax, una serie de links relacionados a todo este tema incluyendo sus guías de manejo de ventilador mecánico en ADRS. IMPERDIBLE.

thoracic.org/statements/gui…

Consejos finales:

Esta es la teoría dura, y una sola parte de lo mucho que hay publicado. Esta puede ser tu base, y ya por tu cuenta buscarás todo lo que necesites e incluso serás más fino a la hora de obtener información sobre un escenario específico.

Todos los ventiladores funcionan básicamente de la misma manera, aunque la disposición de los botones para obtener la información que necesitas puede cambiar. Si no identificas en dónde está cada cosa, pregunta. Incluso acércate a inhaloterapia, te ayudarán.

Es necesario que sepas dónde está la opción de pausa inspiratoria para obtener la presión plateau y de ahí obtener la Driving pressure, por ejemplo.

Al inicio, si no tienes mucha experiencia, apégate a rajatabla a los consejos que aquí encontrarás...

Ya con el tiempo te volverás más flexible, incluso te darás cuenta que en la práctica diaria seguir a plenitud la tabla de relaciones de PEEP/FiO2 es muy complicado, pero para empezar, apégate y sobre todo, pégate con el que tenga más experiencia, PREGÚNTALE y aprende.

Esta información que te he compartido te permite manejar conceptos, saber de presiones y las metas que NO hay que transgredir, y qué hacer en diferentes situaciones, pero sobre todo, te permite hablar de tú a tú con alguien más experimentado, AFINA AHÍ LOS DETALLES.

Si vas a ponerte a leer todo lo que aquí te he compartido, siéntate con cada artículo y escribe aparte cada perla que te encuentres, al final tendrás oro puro de apuntes.

Para resumir, aunque en ventilación mecánica los parámetros forman parte de un todo, recuerda lo siguiente:

1- Harás y desharás con el ventilador respetando los límites de las presiones pulmonares. Tu faro, tu luz, son la Driving pressure y la Plateau, sobre todo.

2- El manejo gira alrededor de la PEEP, por lo que si empiezas a exceder presiones pulmonares habrá que disminuir VT por ejemplo. La PEEP sostiene a tu paciente y a menos que no haya de otra, no la toques antes que a otros parámetros. ¡Lee los artículos!

Y como es importante practicar, aquí una simulación virtual con un ventilador mecánico (un Hamilton) con sus respectivas alteraciones que hay que ir modificando hasta llegar a las metas terapéuticas. Solo está en android 😒🤷🏻‍♂️. Diviértete.

play.google.com/store/apps/det…

Para que sea más dinámico, ve este video donde te explican una programación muy sencilla de un ventilador y cómo calcular el tiempo inspiratoria, que depende de la frecuencia respiratoria que dejes programada principalmente.

Y por último, no intentes salvar el mundo queriendo disminuir parámetros en un intubado de manera rápida. Respeta los tiempos, tal vez tu aporte en el turno sea que modifiques el ventilador para que las presiones sean normales de nuevo, o bajar la FIO2 lo más que puedas.

Extubar lleva tiempo, tal vez a ti no te toque, pero ya con esta información puedes buscar por tu cuenta todo lo relacionado a ese proceso y sobre todo, identifica a alguien que sepa más que tú y PREGÚNTALE todas las dudas que tengas.

Esto es como andar en bicicleta, tarde o temprano lo haremos fluidamente y sobre todo estaremos en posición, con una buena base, de seguir aprendiendo más y más detalles de ventilación mecánica. Lo vas a disfrutar mucho.

Saludos, humanos.

Posdata: olvidé poner el ajuste de la frecuencia respiratoria en caso de hipercapnia o acidosis metabólica. Hay múltiples sitios donde viene esa información, pero acá te lo explican de excelente forma: