Thread by @ZulmaCucunuba

Hay una gran presión por conocer hasta el más mínimo detalle de #COVID19. Pero, esto no es posible en tan corto tiempo.

Comentaré sobre la Perspectiva publicada ayer en @NEJM por Prof Marc Lipsitch & cols proponiendo las preguntas y estudios prioritarios bit.ly/2V67VjC

Con base en el conocimiento y experiencia previas, es necesario establecer una serie de prioridades de investigación que nos permitan mitigar una epidemia.

Muchas otras preguntas podrán ser contestadas posteriormente y serán importantes para informar nuevas epidemias.

Los autores de este artículo de Perspectiva proponen cuatro preguntas prioritarias:

1- ¿Cuál es el espectro de severidad de la enfermedad?
2- ¿Qué tan transmisible es el virus?
3- ¿Quienes son los “infectores”?
4- ¿Cuáles son los factores de riesgo de severidad y muerte?

Responder a estas preguntas es lo que nos permitirá planear rápidamente la respuesta que vamos a dar frente a #COVID19 y la posibilidad de control o mitigación.

Para ello debemos recurrir al menos a 6 tipos de estudios distintos, los cuales voy a tratar de explicar.

1- Estimar el número real de casos, incluyendo leves

Ningún sistema de salud en el mundo tiene la habilidad de detectar/registrar todos los casos de una epidemia. Usualmente lo que vemos reportado corresponde a los más graves o simplemente con mayor chance de llegar al sistema.

Estimar el número real de casos es complejo y requiere una combinación de vigilancia sindrómica y modelamiento matemático. Necesitamos conocer al menos en un lugar específico cuántos casos reales hay/hubo para poder parameterizar estos modelos.

Estudios de vigilancia sindrómica (ej. sindrome respiratorio agudo) permiten poner en perspectiva lo que cada etiología aporta a la curva epidémica. Así, un porcentaje fijo de casos semanales del sindrome podría ser evaluado simultáneamente para muchos virus incluyendo #COVID19

2- Factores de riesgo y tiempo de transmisión.

Estar infectado de forma sintomática o asintomática no significa necesariamente que podrá transmitir a otros y por cuanto tiempo. La transmisión podría variar por edad, sexo, sintomatología u otras razones aún desconocidas.

Para entender estos factores de riesgo de transmisión (diferente a severidad) es necesario hacer estudios de hogares y contactos, donde podamos caracterizar muchas variables relevantes, pero algo muy importante: el número y tipo de contactos entre las diferentes grupos sociales.

3- Tasa de ataque
Proporción de personas que en una comunidad adquieren la infección. Usualmente se mide mediante un muestreo probabilístico poblacional con determinación de anticuerpos al final de la epidemia. Sin embargo, mientras tanto se podrían hacer estudios snapshot.

Algo importante es que la tasa de ataque se puede proyectar matemáticamente conociendo R0, y eso es lo que hemos hecho hasta el momento. Pero, estimar la tasa de ataque real es lo que al final nos permite definir cuál fue el R0 para esa epidemia en esa comunidad específicamente.

4- Pirámide de la severidad
El espectro clínico observado en medio de una epidemia está influenciado grandemente por factores del sistema de registro de casos. Lograr determinar el espectro real solo es posible mediante la combinación de múltiples fuentes de datos y metodologías.

Justamente, en el @MRC_Outbreak estamos haciendo la caracterización del espectro de severidad mediante combinación de diversas fuentes de datos y metodologías. Pero por ahora estos resultados son preliminares. Aquí el informe por si quieren leerlo: bit.ly/2SJCh9W

6- Factores de Riesgo de Infección y Severidad

Mediante estudios de “casos y controles” podríamos comparar ej. “casos letales” vs “casos sobrevivientes”. Esto permitiría estimar con cierta precisión factores de riesgo (edad, sexo, comorbilidades, hábitos o estilos de vida, etc)

7- Momento e Intensidad de la infecciosidad

Aunque sabemos que en un numero importante de casos de #COVID19 puede ser de síntomas leves, y que existe la posibilidad de transmisión en el periodo pre-sintomático, en realidad desconocemos si esto es un fenómeno raro o frecuente.

Para responder esta pregunta se requieren estudios llamados de “viral shedding” o “excreción viral” en español. Mediante estos, una cohorte (idealmente incluyendo pre-sintomáticos y asintomáticos) se sigue diariamente para determinación molecular y cultivo viral en varios tejidos

Estos estudios de "excresión viral" permitirán determinar la relación existente entre síntomas, temporalidad, número de copias del virus e infecciosidad.

Al día de hoy desconocemos esas relaciones y aunque asumimos que es similar a la de virus conocidos, podría ser muy distinta

Finalmente, los autores concluyen que muchos de estos estudios tendrán que hacerse fuera de China.

Por ello es clave planearlos en este momento para que cuando hayan suficientes casos de #COVID19 en otros países estos estén preparados para llevar a cabo estos estudios.