Thread by @MasTwitts

Es increíble, pero sigo viendo tuits que muestran un gran desconocimiento sobre lo que es un Trastorno en el Espectro Autista, el #autismo.
Así que en lo que queda de abril voy a hacer un hilo de 100 tuits sobre TEA #TEA100

(Cada día, después de los aplausos de las 20:00)

La idea es hablar de #autismo en todas las redes sociales en las que participo. Aquí os explico un poco como lo haré neuropediatra.org/2020/04/15/tea…

1/#TEA100

Me propongo tres objetivos:
✅ ayudar a conocer el #autismo y así mejorar la detección
✅ comprender el trastorno
✅ favorecer la inclusión

2/#TEA100

Somos muchos en Twitter los que hablamos de #autismo. Esta es mi lista: #TEAcuenta
📝mobile.twitter.com/i/lists/103834…

¿Faltas tú? Apúntate tras este tuit y sigue este hilo.

3/#TEA100

Voy a empezar con un «ejercicio».
El #autismo es:

Contestad y mañana seguimos.
4/#TEA100

Como veis, la mayoría ya sabéis que hablamos de un trastorno, pero es genial que la siguiente elección sea «¿Importa?».

Porque yo pienso que el nombre nos centra, pero NO es lo más importante.

El #autismo es pues un trastorno, pero para complicarlo aún más hay enfermedades y síndromes que pueden cursar con manifestaciones características del autismo.
(Más adelante volveré sobre ello).

Para aclarar, definimos aquí qué es cada concepto.

5/#TEA100

Muchas personas con #autismo rechazan tener un problema médico, prefieren hablar de «neurodiversidad», definida como una variedad de la cognición humana.

@stevesilberman es uno de los más conocidos defensores del concepto.
youtube.com/watch?v=iMNHXI…

6/#TEA100

Otros, como el Dr @ManuelFCasanova son críticos con la «neurodiversidad», pues opinan que margina a las personas con grados más graves de #autismo, y defienden que se trata más bien de un conjunto de enfermedades.

corticalchauvinism.com/2016/07/07/la-…

7/#TEA100

Esta discusión sobre la naturaleza del #autismo no está ni mucho menos cerrada.

Me parece en gran parte identitaria, por eso creo que cada uno debe elegir qué y cómo prefiere definirse o considerarse: «¿Neurodiversidad o autismo?»
neuropediatra.org/2016/04/01/neu…

8/#TEA100

Entonces, ¿qué es el #autismo?
Es un trastorno del neurodesarrollo, y eso significa que…

9/#TEA100

En el #autismo hay dificultades en la comunicación social (lenguaje e interacción con otros) y el repertorio de intereses es poco variado. La intensidad de cada manifestación varía en una misma persona y de un individuo a otro, formando un «espectro».

10/#TEA100

El diagnóstico es clínico, basado en la observación de estas dificultades según los criterios definidos por el DSM-V y el CIE11.

autismo.org.es/actualidad/art…

11/#TEA100

El #autismo es un trastorno:
–grupo de síntomas y conductas cognoscitivas o emocionales que difieren significativamente de las mayoritarias de sus iguales–
¿Qué se considera significativo?
Cuanto más lejos de la mayoría -distribución normal- más probabilidad.

12/#TEA100

No podemos trazar una línea nítida entre la conducta normal (por normativa) y la neurodiversa, aunque sí hay unos signos (observaciones) que debemos conocer todos, pues su presencia debe hacernos pensar en #autismo y consultar.
👇👇👇
neuropediatra.org/2019/04/01/cua…

13/#TEA100

«Cuanto más tarda un niño con autismo en recibir ayuda, más difícil es llegar a él».

La detección precoz es un objetivo principal, sino pasan los «períodos críticos» y el tratamiento es más difícil.

Lee 👇👇👇

neuropediatra.org/2017/01/09/por…

14/#TEA100

Los pediatras y otros profesionales que hacen el seguimiento del niño sano quieren detectar cuanto antes las alteraciones del neurodesarrollo. Debemos ser muy conscientes de las limitaciones de la consulta.

Pero los padres y madres, también.

¡Somos equipo!

15/#TEA100

Todos hemos visto diagnósticos tardíos o que luego resultan no ser…
Porque según US Preventive Services Task Force (2016): «El cribado para el #autismo que se hace en primaria no es seguro que sea efectivo» – @JAMAPediatrics

👇👇jamanetwork.com/journals/jama/…

16/#TEA100

En atención primaria, el tiempo de visita por niño es 10 minutos (o menos) ⏱ y en ese rato puede NO mostrar ninguna conducta ni signo sugestivo de #autismo.

Según la @AmerAcadPeds, es un tiempo insuficiente para detectar el #autismo.

👇👇
pediatrics.aappublications.org/content/early/…

17/#TEA100

«Guía de buena práctica para la detección temprana de los trastornos del espectro del #autismo » –GETEA 2005 grupo del @SaludISCIII

neurologia.com/articulo/20050…

18/#TEA100

¿Cuántos niños con #autismo hay en España?
Sin registro oficial de datos, ni estatal ni CCAA, sólo hay los datos parciales de entidades privadas
– @Autismo_Espana

Se estima una prevalencia similar a la del resto de Europa.

–1/100 niños– (faltan muchos diagnósticos)

19/#TEA100

La distribución por sexos, 5:1 (hombres:mujeres), también es estimada.

Las variaciones encontradas en distintos estudios oscilan desde 1,4 varones por mujer diagnosticada hasta 15,7 varones por cada mujer con #autismo.
Depende de la población analizada.

20/#TEA100

Como sucede con otros trastornos del neurodesarrollo, la proporción tiende a igualarse cuando el diagnóstico de #autismo se asocia a discapacidad intelectual, en estos casos las mujeres presentan cuadros más graves que los hombres.

jaacap.org/article/S0890-…

21/#TEA100

En general, las niñas con #autismo:
- mejor desarrollo del lenguaje
- mejores habilidades sociales, las dificultades aparecen en la adolescencia
- juego simbólico de intereses similares a sus iguales, más estereotipado y obsesivo

Arch Pediatr. 2018 Aug;25(6):399-403

22/#TEA100

Este vídeo del proyecto europeo «Autism in Pink» ofrece una visión completa del autismo femenino a través del testimonio de distintas mujeres con autismo y de sus familias. [35:31 min]

Con colaboración de @autismoburgos

youtube.com/watch?v=PgIu36…

23/#TEA100

En EEUU la prevalencia de #autismo, a los 8 años de edad, es mucho más elevada que la estimada en Europa y se observa un incremento del 2004 al 2020 (la prevalencia no se modifica con la edad).
cdc.gov/mmwr/volumes/6…

24/#TEA100

Según los datos de EEUU, el #autismo tiende a aumentar, pero ¿es así?

No está claro, expuse algunas respuestas en este post
neuropediatra.org/2018/04/02/aum…

SIN DATOS REALES NO podemos estudiar el autismo ni dotar de recursos a quien los necesita.

25/#TEA

Una cosa es detectar divergencias en el neurodesarrollo que sugieran autismo –signos de alarma–, otra cosa es establecer un diagnóstico y un paso más allá buscar una posible causa subyacente.

26/#TEA100

Por ser un trastorno del neurodesarrollo, el autismo aparece en la primera infancia.
Quienes tienen mejores capacidades cognitivas y sociales se adaptan mejor al entorno, y pueden pasar desapercibidos mientras las exigencias del entorno no sobrepasen sus habilidades.

27/#TEA100

Por eso los signos de alarma se basan en la comparación con el avance del neurodesarrollo esperado para la edad.

Podemos explicarlo en cuatro etapas: anatómica, motora, del lenguaje y de la identidad.

neuropediatra.org/2015/12/16/eta…

28/#TEA100

En el 1er año, los signos de alarma son poco específicos de #autismo incluyen falta de o pobreza en:
- desarrollo motor óptimo
- contacto visual
- sonrisa
- interés social y comunicativo
- gestualidad

Importante la atención compartida

neuropediatra.org/2016/04/08/que…

29/#TEA100

En el segundo año de vida debe aparecer el juego simbólico. Su ausencia puede indicar una dificultad en la imaginación y en la capacidad de abstracción muy frecuente en los niños con autismo.

integratek.es/blog/2016/11/0…

30/#TEA100

Desde los 3 años el lenguaje es el instrumento para pensar y comprender el mundo, sus carencias favorecen:
aislamiento social
incomprensión de sutilezas y demandas sociales
dificultades académicas

El lenguaje puede ser peculiar, paradójicamente elevado para su edad.

31/#TEA100

El #autismo leve pasa desapercibido hasta la adolescencia, cuando la madurez social y emocional se notan distintas:
- no entienden las normas
- centran las conversaciones en sus intereses
- poco interés por su aspecto externo.
- aparecen dificultades académicas.

32/#TEA100

El siguiente paso es el DIAGNÓSTICO del #autismo:
Confirmar que esos signos de alarma expresan las dificultades en la comunicación y poca variedad en las actividades
Asegurarse de que ambas manifestaciones no son transitorias ni se deben a discapacidad intelectual.

33/#TEA100

El diagnóstico es clínico y se basa
bien en los criterios del DSM5, publicado por la @APAPsychiatric en mayo de 2013...

34/#TEA100

... O por los de la CIE11, publicada por @WHO en mayo de 2018.

35/#TEA100

Ambas –CIE11 Y DSM5– coinciden en que:

- todos los diagnósticos relacionados con el #autismo se engloban en «Trastorno del espectro del autismo» (TEA)

-el síndrome de Asperger forma parte de ese espectro y por tanto desaparece como entidad independiente.

36/#TEA100

Diferencias:
CIE 11
- distingue entre #autismo con y sin capacidad intelectual - tiene en cuenta la pérdida de capacidades ya adquiridas

DSM5
- más exigente en el cumplimiento de criterios, lo que restringe el criterio del clínico para establecer el diagnóstico.

37/#TEA100

Obviamente ambos coinciden en que los síntomas del #autismo deben entorpecer el funcionamiento diario de la persona, pero además es interesante que el DSM5 establece niveles de gravedad para cada criterio según el grado de ayuda necesaria para cada uno.

38/#TEA100

El #autismo es un trastorno, así que su diagnóstico es clínico y basado en la comparación del neurodesarrollo del niño respecto al de sus iguales en edad.

Esto significa que
⚠️LAS PRUEBAS DEL AUTISMO NO EXISTEN⚠️

39/#TEA100

Cuestionarios como el M-CHAT no son «pruebas» diagnósticas. Sólo permiten detectar signos de alarma de #autismo cuando la conducta del niño muestra diferencias significativas con la esperada para su edad.

@SEPEAP 👉 sepeap.org/precision-de-m…

40/#TEA100

ADI-R y ADOS-2 son costosas, en tiempo y dinero, pueden ser útiles en caso de duda.

Ni concluyentes ni superan las observaciones de la exploración clínica del niño en distintos días y por distintos especialistas.

bit.ly/ADIRADOSTEA @CochraneIberoam

42/#TEA100

Los estudios neuropsicológicos para valorar capacidades cognoscitivas, lingüísticas, visuoespaciales, etc., tampoco son diagnósticos.

Son pruebas complementarias de gran utilidad para poder establecer el diagnóstico de #autismo y posibles problemas asociados.

43/#TEA100

En cuanto a las pruebas médicas –análisis de sangre, genéticos, resonancia magnética o electroencefalograma, entre otros–, SÓLO estudian posibles problemas asociados, pero NO son diagnósticos de #autismo.

44/#TEA100

En los niños sin lenguaje es importante descartar:
- posibles deficiencias auditivas
- y, en casos seleccionados, epilepsia con repercusión en el lenguaje, como el Síndrome @landaukleffner.

cc @PilarGGranja y @FundacionQuerer

bit.ly/NeuroPedSLK

45/#TEA100

Las pruebas complementarias en el autismo SÍ sirven para:
valorar si hay otros trastornos del neurodesarrollo asociados
detectar enfermedades o síndromes que cursan con manifestaciones propias del autismo

46/#TEA100

Se discute si la concurrencia de dos o más trastornos del neurodesarrollo en una misma persona debe considerarse una asociación o que la presencia de uno favorezca la aparición del otro.

neuropediatra.org/2015/10/25/aut…

47/#TEA100

En caso de encontrar un problema médico que pueda explicar los signos de #autismo observados en una persona hablamos de autismo secundario.

Se calcula que supone el 10% de todos los diagnósticos de TEA.

48/#TEA100

Una vez más hay controversia en esto, pues mientras unos consideran que es la enfermedad o síndrome demostrable la que causa las conductas autísticas, otros opinan que el #autismo no es secundarios, sino asociado a una enfermedad.

49/#TEA

El síndrome de @PhelanMcDermid es un ejemplo de autismo debido a / asociado a un síndrome.

neuropediatra.org/2018/10/22/aut…

50/#TEA100

Hemos visto qué signos nos permiten DETECTAR el #autismo, como debemos hacer el DIAGNÓSTICO y que hasta en el 10% de las personas con síntomas de autismo hay una CAUSA demostrable.

Pero, ¿y el 90% de loa casos de #autismo? ¿Qué causa el «autismo primario»?

51/#TEA100

En el complejo proceso del #neurodesarrollo intervienen e interaccionan factores biológicos y ambientales.

Hice un hilo sobre neurodesarrollo (y también he escrito un libro 😉-ℹ️en el tuit fijado-)

👇🧵

https://twitter.com/MasTwitts/status/1156990305654231042?s=20

52/#TEA100

Y claro, lo más probable es que en la aparición del #autismo (un trastorno del neurodesarrollo) intervengan factores ambientales y biológicos que interaccionan entre sí.

53/#TEA100

Los factores AMBIENTALES que aumentan el riesgo de #autismo pueden actuar ANTES o DESPUÉS de nacer.

54/#TEA100

Entre los factores de riesgo prenatales, unos dependerán más de la salud de la madre:
- hipertensión arterial
- diabetes gestacional
- infecciones
- consumo de tóxicos

55/#TEA100

La ingesta de #alcohol durante el embarazo es una causa bien conocida de discapacidad cognitiva infantil.

En el síndrome alcohólico fetal causa trastornos del neurodesarrollo, #autismo entre otros.

neuropediatra.org/2014/09/17/sin…

56/#TEA100

Y otros dependen más del estado de salud del recién nacido:
- prematuridad
- bajo peso al nacer
- infecciones
- complicaciones del neonato...

57/#TEA100

Los dos factores más relacionados con el riesgo de #autismo al nacer son la prematuridad y el bajo peso.

neuropediatra.org/category/neuro…

58/#TEA100

Un resumen de los que se consideran factores de alto riesgo para desarrollar un trastorno del neurodesarrollo
– #autismo u otro–

neuropediatra.org/2015/11/29/alt…

59/#TEA100

Durante los primeros 3 años de vida el sistema nervioso es muy vulnerable, los accidentes y las infecciones en esta época entorpecen el neurodesarrollo y favorecen la aparición de #autismo.

Un hilo sobre evitat accidentes domésticos
👇🧵

https://twitter.com/MasTwitts/status/1239228673657581569?s=20

60/#TEA100

En cuanto a las infecciones, muchas son prevenibles con las vacunas que, no sólo no causan #autismo, sino que incluso pueden evitar que aparezca.
(Ojalá una #vacuna efectiva contra el #COVID19)

Vídeo de mi charla en @mc2coruna
youtube.com/watch?list=PLX…

61/#TEA100

El #autismo tiene una base genética y es muy heredable.

Más frecuente:
- si hay familiares con TEA u otros trastornos del neurodesarrollo; la probabilidad de recurrencia en hermanos es de aprox. 10%, entre gemelos idénticos del 80%
- en varones (revisar 20/#TEA100)

62/#TEA100

En la mayoría de los casos hay múltiples genes que interactúan para causar #autismo –trastorno «poligénico»–, esto es la norma en la mayoría de patologías como sucede por ejemplo con la diabetes, el asma, la enfermedad coronaria o la depresión.

63/#TEA100

Pero, como sucede en los otros casos mencionados, la genética dicta el riesgo, no el resultado final, por eso es muy importante tener en cuenta también la interacción con los factores ambientales.

64/#TEA100

A pesar de los avances en genética de las últimas décadas todavía estamos lejos de desvelar qué genes y con qué mecanismos genéticos se transmite el autismo.

neuropediatra.org/2016/04/15/gen…

65/#TEA100

Tenemos unos 20.000 genes.
2/3 se expresan en el sistema nervioso, indican:
- cuántas neuronas y de qué tipo se generan
- dónde se ubican
- qué circuitos forman y cuando se activan…

El ambiente influye en su expresión y así se conforma la anatomía cerebral personal.

66/#TEA100

Esa anatomía personal propicia una percepción subjetiva del entorno.
De esa apreciación y su análisis surge la respuesta propia de cada uno (carácter), que se modifica y adapta según las experiencias previas y lo aprendido (personalidad).

genes - anatomía - conducta

67/#TEA100

Se han encontrado diferencias en la anatomía del sistema nervioso de las personas con #autismo, pero el espectro de sus manifestaciones dificulta su estudio.

No hay UN autismo, tampoco UN cerebro autista.

No hay UNA neurotipicidad, tampoco UN cerebro neurotípico.

68/#TEA100

Diferencias más significativas encontradas en el #autismo:
defectos en la migración neuronal (neuronas desubicadas)
menos células cerebelosas
mayor o menor densidad dendrítica
alteraciones corticales

neuropediatra.org/2016/04/11/cer…

69/#TEA100

Estas diferencias anatómicas explicarían algunos de los procesos mentales descritos.

Según la «teoría de la coherencia central» (Uta Frith) habría una dificultad para integrar las características de un objeto y percibirlo como un todo.

doi:10.1007/s10803-005-0039-0

70/#TEA100

En el #autismo hay un desarreglo de las capacidades que permiten dar contexto y ejecutar tareas con eficiencia, lo que llamamos «funciones ejecutivas»

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29375332/

71/#TEA100

La «Teoría de la mente» defiende que ciertas conductas del autismo tendrían que ver con la dificultad de intuir que idea, emoción o pensamiento subyace en los actos de los otros.

Así surgen malentendidos que entorpecen la sociabilidad.

neurologia.com/pdf/4408/x0804…

72/#TEA100

Cuanto más sabemos sobre el #autismo, más complejo es todo.

Informo al público con prudencia y a cada persona en particular, su caso es único.

Lo que expongo aquí son generalidades, pueden aplicar o no a la persona que a ti te preocupa.

⚠️EVITAR CONFUSIONES⚠️

70/#TEA100

Fe de erratas, el anterior es el tuit 73/#TEA100 , me he equivocado.

Un resumen sobre las teorías más importantes en los procesos mentales del #autismo.

neuropediatra.org/2016/04/04/pen…

74/#TEA100

La conducta es la expresión externa de los procesos cognitivos.

Para entender el porqué del comportamiento de una persona necesitamos conocer la información que recibe, como la interpreta en base a sus experiencias previas y como reacciona: entender como piensa.

75/#TEA100

En el #autismo suele haber capacidades perceptivas distintas.
Unos parecen necesitar estímulos intensos para prestarles atención, a otros parece que les resulta molesta la intensidad habitual de un sonido o una luz.

neuropediatra.org/2016/11/18/per…

76/#TEA100

Esta percepción causaría (entre otras):
- rabietas (por estímulos que les desagradan)
- rechazo de alimentos por su textura, color, olor (incluso compromete su nutrición)
- trastornos del sueño
- falta de higiene
- rechazo vestimentas

academic.oup.com/advances/artic…

77/#TEA100 #autismo

La percepción del #autismo podría explicar algunas conductas repetitivas:
- estereotipias: movimientos peculiares y repetitivos sin propósito aparente
conductas repetitivas en la exploración de objetos: chupar, oler, alinear…

ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/P…

78/#TEA100

¿Dificultan las particularidades de la percepción en el #autismo la interpretación de los gestos sociales?
Podrían contribuir también a las dificultades en la atención compartida.
vimeo.com/90311769

79/#TEA100

Y por supuesto entorpecer la comunicación. En el #autismo el mensaje no siempre comparte canal, código y contexto entre emisor y receptor.

80/#TEA100

Vemos que, aunque no son la única causa, estas peculiaridades en la percepción que encontramos en el #autismo contribuyen tanto a las manifestaciones comunicativas como a las conductas repetitivas y poco variadas, ambas imprescindibles para el diagnóstico.

81/#TEA100

Las dificultades en la comprensión y en la expresión del lenguaje interfieren en la comunicación y las relaciones sociales. También en la capacidad de abstracción y en la imaginación.
Pueden ser evidentes o muy sutiles.

82/#TEA100

Cuando son evidentes, suele haber una historia de retraso en la aparición del lenguaje.

neuropediatra.org/2017/02/10/ret…

83/#TEA100

Cuando son sutiles, el lenguaje surge a la edad esperada, pero con peculiaridades. Lo que retrasa el diagnóstico hasta que las exigencias sociales sobrepasen su capacidad comunicativa,como en el síndrome de Asperger (incluido ahora en el TEA).

bit.ly/AspergerLengua…

84/#TEA100

Las sutilezas de la comunicación se escapan a quienes carecen de las pistas necesarias para entender la comunicación no verbal.

Este post nos deja entrever como se siente
👉demos3m.wixsite.com/yoautista/sing…

85/#TEA100

Todos hemos malinterpretado una frase o un gesto que nos ha hecho sufrir. Imagina que esa incertidumbre sea constante…

No forma parte del diagnóstico formal, pero nunca he encontrado un niño con TEA sin síntomas de ansiedad.

👉DOI: 10.1007/s10803-019-04092-z

86/#TEA100

Los adultos autistas ayudan con sus explicaciones a entenderlo mejor.

Sí, he dicho «autista», que es como prefiere identificarse @AnonimoAutista

https://twitter.com/AnonimoAutista/status/1254694702248583168?s=20

87/#TEA100

La otra característica diagnóstica del #autismo, los intereses y conductas poco variados y repetitivos, también pueden manifestarse de forma evidente o tan sólo sutil.

88/#TEA100

En las formas más sutiles, los temas de interés obsesionan a la persona que constantemente piensa y habla de ellos. Pueden pasar desapercibidos o resultar poco llamativos porque pueden ser temas apropiados para su edad: dinosaurios, trenes, princesas o el color rosa.

89/#TEA100

En algunas personas, las dificultades comunicativas y los intereses particulares son tan sutiles que, siendo significativos no son suficientes para poder establecer un diagnóstico de #autismo.

Esto se conoce como «fenotipo ampliado de TEA» bit.ly/FenotipoAmplia…

90/#TEA100

Todas estas características del #autismo dificultan las relaciones sociales y favorecen la ansiedad.

Surgen vínculos de dependencia con quien mejor les entiende: un progenitor, maestro o amigo, es su guía social, buscan y necesitan su presencia y el contacto físico.

91/#TEA100

Es importante conocer todo esto. Nos permite entender que la cognición es diferente en el #autismo, un primer paso para poder respetar sus tiempos y prestar la ayuda que necesitan.

92/#TEA100

Como el #autismo es un trastorno NO TIENE CURA.

⚠️HUYE DE LOS «TRATAMIENTOS» MILAGRO⚠️

👇👇👇
neuropediatra.org/2016/12/05/tra…

93/#TEA100

Ya vimos la importancia de la detección precoz del #autismo (14/#TEA100), permite la intervención temprana, que es más efectiva.
Lo ideal es recibirla en un centro de #AtenciónTemprana especializado.

neuropediatra.org/2013/12/04/cen…

94/#TEA100

Las intervenciones más efectivas en el #autismo incluyen aspectos conductuales, educativos y psicológicos centradas en la familia.
Pero las familias soportan un gran desgaste y tensión.

neuropediatra.org/2016/11/11/aut…

95/#TEA100

Diferentes investigaciones apoyan la idea de que los padres son fundamentales en la atención al #autismo. Deben participar en el equipo y recibir los apoyos necesarios.

onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.100…

96/#TEA100

Educar es dar habilidades y conocimientos para desarrollar la independencia y responsabilidad personal.

Criterios de escolarización en el #autismo.
👉bit.ly/AutismoEscuela

97/#TEA100

En general, no se recomienda el uso rutinario de ningún tratamiento farmacológico para los síntomas centrales del TEA.
👇👇👇
journals.sagepub.com/doi/10.1177/02…

98/#TEA100

La atención médica en el #autismo no difiere de la de otros niños y su tratamiento es el mismo. Sí son más propensos a tener ciertos problemas de salud:
- trastornos del sueño
- trastornos alimentarios
- epilepsia
- TDAH
- problemas emocionales

99/#TEA100

Con este hilo he procurado que se entienda mejor a las personas con #autismo.

Si he conseguido atención e interés, me doy por satisfecha. Si además ha resultado útil o ha enseñado algo, me sentiré feliz.

MUCHAS GRACIAS––
👇👇👇
neuropediatra.org/2015/06/14/ant…

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