Thread by @oyshkenaze

Pourquoi je ne prescris pas de #chloroquine dans le #coronavirus ?
Un #thread que j'espère pédagogique
(attention, ça va être long !)

Depuis l’apparition de l’épidémie de coronavirus et avec la publication des études du Pr #Raoult, on assiste à une dispute entre ceux qui défendent la prescription de Chloroquine en urgence et ceux qui restent circonspects sur son utilisation.

Le Professeur Raoult a publié des études prouvant (selon lui) l’efficacité et l’innocuité de l’ #Hydroxychloroquine (HCQ) associée à l’ #azithromycine (AZM). Il y a eu de nombreuses critiques de la méthodologie scientifique qui invalident ses conclusions.

Pour cela, vous pouvez suivre les comptes de @Medicus, de @Damkyan, de @schneiderleonid et autres. Ils font ça très bien.

Certains objecteront qu’en urgence sanitaire on peut se passer d’étude clinique si on considère qu’on a le bon traitement.

Pour cela, je vous oriente vers l’article de @FerryDanini qui explique pourquoi l’urgence sanitaire ne justifie pas d’utiliser un traitement sans étude scientifique solide au préalable.
medium.com/@ferry.danini/…

Ce n’est pas le but de thread qui a pour but de vous parler du point de vue du médecin prescripteur. Et plus précisément de ma pratique personnelle : comment et pourquoi, moi, médecin sans titre universitaire ni publication, je décide ou pas de prescrire un médicament, ici l’HCQ.

Tout d’abord, je vais vous parler de mon expérience personnelle du coronavirus comme médecin : j’en ai vu et suivi beaucoup. Plusieurs dizaines. Ce qui m’a frappé, c’est la symptomatologie totalement aléatoire et diversifiée : certains patients ont les signes typiques

(fièvre, désaturation, toux, fatigue, courbatures, diarrhées, douleurs abdominales…), d’autres n’en ont eu qu’un seul ou une association de quelques-uns de ces signes, d’autres encore n’ont eu que l’anosmie (perte de l’odorat), et d’autres n’ont rien ressenti du tout, rien, zéro

aucun symptôme… J’estime à 40% (au doigt mouillé) le nombre de personnes qui a eu un test positif avec quasiment aucun symptôme. C’est donc très fréquent !

Et puis, en dehors de la présentation clinique, l’évolution aussi est très variable : pour certains patients, les signes ont duré quelques heures, pour d’autres 2-3 jours, d’autres 2-3 semaines avec une aggravation franche des signes au début de la deuxième semaine

et d’autres encore plus longtemps. Certains ont eu des signes qui sont arrivés brutalement (« en quelques minutes, je me suis retrouvé fiévreux, courbatu et épuisé »), pour d’autres les signes sont montés crescendo sur plusieurs jours.

Pour certains, l’amélioration a été extrêmement rapide (« je dormais toute la journée et, le 3ème jour, à 18h, je me suis réveillé et j’étais en pleine forme ! ») et d’autres ont mis plusieurs semaines à récupérer.

Ce que je veux dire en racontant cela, c’est que je suis absolument incapable de décrire une histoire naturelle de la maladie. Tout le monde a une histoire différente à raconter.

Et si on est capable de dire comment la maladie évolue en général pour une population, il est absolument impossible de prédire comment un individu va réagir, impossible de savoir qui va décompenser, qui va s’en sortir, qui va devoir être hospitalisé ou qui n’aura aucun symptôme…

J’ai vu des centenaires qui n’ont rien eu, des patients grabataires en très mauvais état général quasi-mourants passer le cap après plusieurs semaines d’oxygène et de perfusion, et des patients âgés en bon état général décéder en quelques heures ou en quelques jours.

J’ai vu des jeunes sans antécédents qui ont dû être hospitalisés. Et, la plupart des patients jeunes atteints (<60 ans) seul un peu de repos a suffi à passe le cap, voir uniquement un isolement le temps de la contagiosité lorsqu’ils étaient vraiment peu touchés par les symptômes.

Globalement, nous savons que le risque de mortalité est entre 0,5 et 2%, qu’il augmente avec l’âge et que certaines pathologies sont plus à risques que d’autres de développer des formes sévères (obésité, hypertension artérielle, diabète etc.),

mais ce sont des tendances statistiques, cela ne nous dit pas comment la personne va réagir.

Parlons maintenant des études du Professeur #Raoult Raoult : hormis la faiblesse méthodologique largement développée, regardons qui sont les patients qu’il décrit. Sa dernière publication étudie 1000 patients d’un âge moyen de 44 ans.

95% d’entre eux avaient un score NEWS bas lors de l’inclusion (c’est-à-dire sans signe de gravité du coronavirus). Concernant les pathologies : 7% avaient du diabète, 14% de l’hypertension, 4% une pathologie coronaire…

En gros, ses patients sont des jeunes patients, en bon état général avec peu de symptomatologie et peu de comorbidités.

Ne nous leurrons pas, dans le coronavirus (comme dans beaucoup de pathologies en général), les patients jeunes avec peu de symptômes et en bon état général sont les plus faciles à traiter puisqu’ils décompensent rarement,

vont bien, et un peu de repos avec un traitement symptomatique suffit dans la plupart des cas.

Difficile aussi de se baser sur les impressions personnelles des gens qui ont reçu le traitement dès les premiers jours puisque mon expérience personnelle (qui a autant de valeur que celle de n’importe quel médecin, Professeur Raoult compris)

montre que toutes les histoires sont individuelles et qu’il est impossible de prévoir comment une personne atteinte va réagir. Est-ce que c’est le médicament, la chance, une prédisposition génétique, un ou plusieurs facteurs associés et qu’on n’a pas encore découverts ?

Et peut-être c’est parce qu’on a prié pour lui et que Dieu a envoyé la guérison ? Ou alors parce qu’il a mangé du bouillon de poulet la veille au soir et qu’il y a une molécule qui interagit avec le virus et l’a guéri ?

Ce qu’il faut retenir : on a tout un tas de biais cognitifs qui vont créer des liens qui n’existent pas forcément : biais de confirmation (on ne lit et croit que les informations qui vont dans notre sens), illusion de corrélation (lien entre 2 événements qui n’existent pas)…

Seule une étude bien montée pourra limiter les biais parce que le groupe contrôle et le groupe traité sont statistiquement identiques (âge, sexe, pathologies, traitements, mode de vie…) et pourra prouver une efficacité du médicament.

Mais ce n’est pas mon sujet, cela a déjà été largement abordé par d’autres plus compétents que moi et ce sont bien les limites des études actuelles (cf. plus haut).

Mon métier n’est pas de faire des études ou de la recherche. Ça, c’est le job des universitaires et des chercheurs. C’est le job de Raoult entre autre : avoir des idées et monter des études pour les valider. Ça marche, tant mieux et on publie !

Ça ne marche pas, tant mieux aussi, on publie que les résultats sont négatifs (c’est aussi de la science, ça évite que d’autres perdent leur temps sur les mêmes protocoles) et on passe à autre chose. La science, c’est construire ensemble. Pas seul contre tous.

Mais revenons à mon sujet. Mon métier, c’est de soigner. Pour cela, j’utilise le travail des chercheurs au bénéfice de mes patients et je prends la responsabilité de la prescription du traitement que j’estime le meilleur pour eux.

Et pour cela, nous sommes aidés par les revues à comité de lecture qui valident la solidité des études, par les revues indépendantes qui analysent les études, par les sociétés savantes qui font les recommandations

et par notre capacité à lire et décrypter des études pour en comprendre les forces et les faiblesses. Et de cela un consensus scientifique se dégage vers des orientations thérapeutiques qui vont (ou non) faire sens pour moi.

Parce qu’une fois que tout cela est publié, je regarde si cela va impacter ma pratique personnelle en tant que médecin prescripteur. Dans le cas du coronavirus et des traitements proposés, je regarde les médicaments, les interactions,

je regarde les risques et je les évalue pour mes patients. On sait bien que les traitements par HCQ et AZM présentent des interactions potentiellement graves au niveau cardiaque.

Comme je le disais précédemment, soigner un jeune qui va bien et qui n’a ni traitement ni facteur de risque, c’est facile. Il va avoir une forme non grave de la maladie dans quasiment tous les cas et les traitements qu’on va lui donner, n’auront pas ou peu d’effets indésirables.

On peut donc y aller ! Le risque est faible ! Si le traitement marche, on sera content, et s’il ne marche pas, comme le risque d’effet indésirable est limité, on est plutôt tranquille et serein car il ne va rien se passer.

Mais qu’en est-il d’une personne âgée ou fragile qui a des médicaments interagissant avec les traitements qu’on va lui donner… ? Et que dire du diabétique hypertendu et coronarien ? Et comment on adapte les doses avec les insuffisances rénales ?

Et avec les insuffisances hépatiques ? Quelle est la surveillance biologique et à quelle fréquence ? Quelle surveillance de l’ECG ? Dois-je arrêter les traitements qui ralentissent le rythme cardiaque ? Dois-je adapter les posologies ?

Quelle est la balance bénéfice-risque chez eux et que dois-je privilégier ? Son traitement habituel ou le protocole #Raoult ?

Aujourd’hui, je n’ai aucune réponse à ces questions. Raoult me dit qu’il n’y a aucun risque !
Mais sa population d’étude, n’est pas ma population de soins !
Les réponses qu’il apporte n’ont rien à voir avec ma pratique médicale courante !

Pourtant, ce sont mes patients qui devraient bénéficier le plus d’un traitement puisque ce sont eux qui sont les plus à risques de complications ! Pas les jeunes de 47 ans en bon état général et qui vont bien, qui eux, sauf exception vont s’en sortir sans difficulté particulière.

Si je dois prendre la responsabilité d’un traitement qui interagit avec d’autres dans les populations fragiles, il me faut des preuves solides !

Le risque que je prends avec un patient en lui donnant un médicament potentiellement toxique doit être contrebalancé statistiquement par l’efficacité attendue en faveur du patient.

Dis autrement, si je soigne 10 patients, que j’en ai 2 qui guérissent grâce au médicament et 4 qui meurent à cause des interactions dues à ce médicament, et bien j’estime que le médicament a une balance bénéfice-risque négative.

Je ne peux pas biaiser en ne gardant que les 2 survivants en disant : « vous voyez bien ça marche ! » et mettre de côté les 4 qui sont décédés (coucou #Raoult !)

Et pour cela, j’ai besoin d’avoir des études sérieuses, reproductibles et solides. J’ai besoin d’avoir des recommandations précises sur son utilisation dans les populations à risque avec des preuves d’efficacité. J’ai besoin de savoir ce que je donne à qui, comment et pourquoi.

Aujourd’hui, je n’ai rien de tout cela. Aujourd’hui, j’ai seulement l’intuition d’un professeur qui me dit que ça marche. Je veux bien le croire, mais j’attends maintenant qu’il me le prouve, urgence sanitaire ou pas.

En conclusion, je ne dis pas que le « protocole Raoult » ne marche pas, je dis seulement qu’en l’état actuel des connaissances scientifiques, les preuves de son efficacité sont modestes, avec des études contradictoires et toutes méthodologiquement faibles.

Les effets indésirables dudit protocole sont connus et pour le moment, je n’ai aucune certitude que son efficacité contrebalance les effets indésirables chez les personnes qui sont les plus à risques et qui auraient le plus besoin d’un traitement efficace.

Et donc, pour le moment, je n’en prescrirai pas.

#TheEnd

@Damkyan_Omega (zut !!!! Je me suis trompé !)

@MedicusFR Zut de zut !