Thread by @josenalencar

Se eu puder dar um só conselho aos meus colegas médicos, o conselho é:

PAREM DE SE BASEAR APENAS NO SUPRA DE ST PARA DAR DIAGNÓSTICO DE INFARTO COM SUPRA.

Ué, como assim? Vem comigo no fio mais importante da semana. 🧵

Camada 1 do problema: você precisa saber que a oclusão coronária aguda (OCA) é um evento dinâmico e sua análise também é dinâmica. Quem nos ensinou isso foram Birnbaum e Sclarovsky, que elaboraram os graus que levam seu nome.

O primeiro grau de isquemia de Birnbaum-Sclarovsky é o da onda T hiperaguda (ampla, simétrica e de base larga, como na figura).

Uns pacientes podem ter infarto apenas com onda T hiperaguda. Outros podem evoluir para os graus 2 e 3, e demonstrarem o supra clássico.

Apenas para enfatizar o que eu falo sempre aqui, revise os graus de Birnbaum-Sclarovsky e me diga onde estão as ondas T negativas de isquemia sub-epicárdica?

Pois é. Em lugar nenhum. Porque elas não significam isquemia aguda. Já falei disso várias vezes (reveja meu feed).

Camada 2 do problema: sério que você acha que todas as pessoas do mundo são obrigadas a respeitar os critérios de supra da diretriz?

Há grandes estudos para definir o valor de normalidade do nível do ST nos diferentes sexos e idades. A diretriz é só uma simplificação disso.

Até a amplitude do QRS e a artéria ocluída interferem nisso.

É por isso que por volta de 30% dos casos classificados como infarto SEM supra de ST têm, na verdade, uma coronária agudamente ocluída (a Cx chega a valores de 60% de falsos-positivos).

Camada 3 do problema: médicos discordam sobre o supra de ST. Por incrível que pareça, a concordância inter-observador para detectar supra de ST é de 33%. Muitos nem sabem onde medir.

Piora a situação a existência de uma lenda urbana que fala que “supra feliz” não é isquêmico.

Camada 4 do problema: o nome “infarto com supra” é um obstáculo cognitivo ao diagnóstico correto. Se chamássemos de “oclusão coronária aguda” ao invés, talvez a onda T hiper-aguda fosse mais conhecida. Ou as pessoas parariam de se ater tanto ao valor do supra.

Como evitar falsos-negativos de oclusões coronárias agudas:

- Conheça a onda T hiper-aguda
- Saiba que a diretriz é uma simplificação de vários estudos. Seja sensível e não descarte um supra apenas porque não tem X mm de desnível
- Mande para o CATE pessoas com dor refratária

Tudo isso está bem descrito em meu livro, o Manual de ECG (exceto a figura da lenda urbana do “supra feliz”, lógico - esse erro você só encontra no concorrente).

sanarsaude.com/livro/manual-d…

Aproveita que tá com cupom.

Observação: esse fio foi motivado por mais um caso de paciente que evoluiu para parada cardiorrespiratória porque o ECG estava “normal” - na verdade já tinha T hiperaguda. Me mostraram o ECG apenas após o desfecho.

Uma pena.