Thread by @josenalencar

O mundo é bayesiano, a Medicina é bayesiana.

Desde os conceitos de “sensibilidade e especificidade” até a análise do valor de p em pesquisas. Todos são interpretados de maneira determinista pela maioria.

Não somos ensinados a seguir o raciocínio bayesiano. Segue mais esse fio.

Ainda na graduação, somos introduzidos aos conceitos de “sensibilidade” e “especificidade”.

- Sensibilidade: capacidade de um teste de dar verdadeiros positivos entre os doentes.
- Especificidade: capacidade de um teste de dar verdadeiros negativos entre quem não tem a doença.

Imagine uma doença com 70% de sensibilidade (30% de falsos negativos entre quem tem a doença).

Se uma pessoa faz o teste e ele é negativo, existe 30% de chance de ser falso?

Resposta: NÃO. Perceba que troquei a palavra “doente” por “pessoa”. É aí que mora o bayesianismo.

Na vida real, quando um médico solicita um exame, ele solicita porque não sabe quem é sadio e quem é doente. Na frente dele, está uma pessoa.

Talvez o primeiro médico bayesiano, William Osler, já dizia: “não pergunte que doença a pessoa tem, mas que pessoa tem a doença”.

Imagine que lhe pedem pra escolher um número de 1 a 6, e logo em seguida jogam um dado pra cima.

Sua chance de acertar o número é de (100/6) = 16,6%.

Você sabe quais suas chances porque conhece a condição do jogo: o dado tem seis faces.

Agora imagine que te pedem para pegar um número entre 1 e 100. Quais as chances de ganhar? Depende, qual a regra?

- Se a regra for: ganha se escolher um número par, então 50%.
- Ou: ganha se escolher 5 ou seus múltiplos, então 20%.
- Ou ainda: ganha se escolher 46, então 1%.

A regra do jogo era desconhecida no exemplo do teste com 70% de sensibilidade. A regra do jogo é conhecer a prevalência da doença.

É aqui que entra o bayesianismo.

É aqui que o dogmatismo impede muitos médicos de avançar. Osler: “quanto maior a ignorância, maior o dogmatismo”

Veja na vida real o que ocorre com um teste com 70% de sensibilidade de 70% de especificidade. Mas agora inserindo a prevalência da doença, exemplificada como 5% nessa doença hipotética.

Qual a chance de um verdadeiro positivo em alguém positivo?

Agora sabemos a regra do jogo.

Viu só como muda a interpretação quando pensamos em pessoas e deixamos de pensar em doentes?

Outra maneira de interpretar um exame é a partir da sua probabilidade pré-teste, e aí se usa o conceito de razão de verossimilhança. Mais uma vez: conhecendo as regras do jogo.

O raciocínio clínico que vem da interpretação subjetiva (e por isso fortemente humana) da probabilidade pré-teste de uma doença é o que nos difere de máquinas.

Máquinas seguiriam guidelines. Seres humanos entendem que a “Medicina é a arte da probabilidade”, como disse Osler.

É exatamente a interseção mais bela entre ciência e humanismo em Medicina, porque une achados de estudos prévios com a experiência e capacidade de raciocínio que é única de cada médico.

É a ciência que permite que se individualizem testes e tratamentos.

Você, estudante de Medicina ou você, médico, esqueça dogmas. Esqueça bizus e orelhadas. Duvide de tudo o que você lê, inclusive duvide de tudo que eu mesmo (que te aconselho aqui) escrevo.

E acostume-se: o mundo é Bayesiano. A Medicina é bayesiana. Não há pra onde correr.