Thread by @TristanKamin

En préparant un cours sur le facteur organisationnel et humain dans la maîtrise du risque, j'apprends quelque chose de passionnant que j'ai bien envie de vous partager.

Une opposition d'ordre sociologique entre deux approches : Charles Perrow contre le Groupe de Berkeley.

Selon Charles Perrow (1984), d'après le retour d'expérience de l'accident nucléaire de Three Mile Island, de l'industrie pétrochimique, et de l'aviation civil, l'accident est « normal », une sorte de fatalité.

Pour lui, les systèmes dynamiques complexes dont il est ici question sont tels qu'il est illusoire de penser envisager l'exhaustivité des scénarios accidentels possibles, et d'anticiper le comportement du système en temps réel. La fiabilité totale serait hors d'atteinte.

Et je suis complètement d'accord avec cette vision : je pense même qu'il serait dangereux de se convaincre que l'accident est totalement évitable.
Sans sombrer dans un fatalisme qui conduirait à l'attendre et le subir, évidemment.

En opposition, les chercheurs du "Groupe de Berkeley", eux, avec un retour d'expérience venant de la propulsion nucléaire navale, du nucléaire civil et du contrôle aérien, notent que l'accident est trop peu fréquent, statistiquement, pour être qualifié de "normal".

De fait, ils pensent que l'organisation, si bien conçue et managée, peut suppléer aux limites des individus, pour atteindre in fine d'excellents niveaux de fiabilité.
Et sans préconiser de modèle d'organisation, ils présentent quelques critères qu'ils jugent à haute fiabilité :

- la culture de sûreté, aka la sûreté conçue comme priorité auprès de tous les acteurs
- une organisation adaptée aux situations d'urgence (organisation de crise)
- la redondance des canaux de décision et du contrôle entre acteurs

- une démarche systématique d'analyse du retour d'expérience, des signaux faibles, une culture de la remontée des écarts et erreurs, y compris de la part des auteurs des erreurs
- formation + entraînement sur simulateur

- responsabilisation de l'exploitant sous le regard d'une autorité administrative traduisant les exigences d'une opinion publique.

Et impossible de ne pas être d'accord, évidemment, avec cette liste de critères.

Et finalement, je trouve que le principe de Défense en Profondeur, sur lequel on adosse la sûreté nucléaire, arrive en quelque sorte à unir les deux mondes, celui de Perrow et celui du groupe de Berkeley.

Parce que la défense en profondeur, c'est à la fois mettre en oeuvre les dispositions techniques et organisationnelles en amont pour atteindre le très haut niveau de fiabilité ambitionné par le groupe de Berkeley (prévention),

mais aussi supposer que l'accident se produira quand même, façon Perrow, et mettre en oeuvre ce qui doit l'être pour en limiter les conséquences (mitigation).

Même si on souhaite évidemment ne jamais avoir recours à la totalité des moyens de mitigation à notre disposition.

Et dans la pratique, c'est assez délicat de réussir à garder l'équilibre, sur la corde, entre, d'un côté, tout faire pour éviter l'accident, et de l'autre, partir du principe qu'il peut se produire quand même.

Et ça se traduit par des discussions parfois compliquées avec les chefs de projet qui signent les chèques. Allez leur faire comprendre qu'après avoir investi X millions pour fiabiliser l'approvisionnement en eau ou électricité depuis l'extérieur,

ils doivent encore doubler la cagnotte pour qu'on mette en place une source d'eau/électricité à l'intérieur...

C'est vrai que, selon un certain angle de vue, il n'y a aucune chance que les deux soient utiles, donc y'a forcément des économies à faire d'un côté ou de l'autre 😄