Thread by @twremcat

日本の誇る「クラスター対策」 >１人が発症して周囲の濃厚接触者を調べたら陽性者が出るという繰り返し / “「見えぬ感染」院内連鎖　旭川厚生病院の２８１人最大クラスター　職員に「無症状者」：北海道新聞 どうしん電子版” htn.to/44ost91ZDr

remcat.hatenadiary.jp/entry/20201105…
と同じ方法を続けているということなんだと思うけど。

現に大規模感染が起きているところでさえ、すごく絞り込んだ「濃厚接触者」だけ検査をしてあとは放置、というのが日本の「クラスター対策」。大規模感染が起きる可能性の高い場所を早期発見して付近一帯を重点的に捜査する、みたいなプロパガンダは、まったく実態を反映していない。

>すごく絞り込んだ「濃厚接触者」だけ検査
については、大規模感染であろうとなかろうとおなじことをやっているわけなので、ある意味、感染の規模にかかわらず、平等に接触者調査を実施しているのだともいえる。

なんでそうなってるかというと、積極的疫学調査のマニュアル
niid.go.jp/niid/ja/diseas…
がそうなってるからですね。

マニュアルには、小規模感染は無視して、大規模感染を優先的に調査せよ、みたいなことは書いてない。むしろ、

>クラスターの発端が明確で、かつ濃厚接触者のリストアップが適切であれば、既に囲い込まれた範囲で次の感染が発生するため、それ以上のクラスターの連鎖には至らない。

という状態が目標

なので、規模にかかわらず、すべての感染連鎖とその周囲の濃厚接触者を調査する必要がある。その意味で平等。

なお、このマニュアルでいう「クラスター」は、単に「継続する感染イベント」というような意味です。継続しているかどうかが重要で、規模は重要ではない。

そういうものを「発見」することが主任務なので、一人でも感染者が見つかれば、それが継続する感染連鎖の一部でないかどうか、一連の手順に沿って調査を行うことになる。

この状況で「濃厚接触者」の定義を無理やり絞り込んで検査件数をおさえる、みたいなことが起きているのは、単純に投入資源が足りないからであろう。資源が潤沢にあれば、すべての感染者について、周囲をできる限り広く調査することができるはずであって、「クラスター対策」はその妨げにはならない。

日本政府や専門家会議等のいう「クラスター」と、現場で見つけようとしている「クラスター」は、全然違うものなんである。

興味深い (というかわけがわからない) のは、この両方が押谷仁の発案によるものっぽいということである。
web.archive.org/web/2020053110…
jsph.jp/covid/files/ga…

たぶん、2月上旬までに、水際対策の延長として、ある程度感染連鎖が伸びたところで一網打尽にする、みたいな構想が先にあったんじゃないかな

例の「8割は感染させない」言説がここで重要な役割を果たしたことは想像に難くない。たとえば1000人の感染者が海外からやってきて、入国時検疫で9割を隔離したとしても、100人は入ってしまう。しかしそのうち2次感染を国内で起こすのは20人。3次感染は4人で、4次感染まで行くのは1人いるかいないか。

感染者を一人も入国させないという水際対策は非現実的であるが、国内に入って来る数が一定以下であれば、実質的な脅威にはならない。偶然感染連鎖が長く伸びるケースが散発的に出てくるが、ある程度続くと感染者が発症するなどして「孤発例」として発見されるので、そこから感染連鎖をたどればよい

国内で発見された「孤発例」は、その感染源をたどっていくと、輸入例のどれかまでさかのぼれるはず。その輸入例から生じた2次、3次、4次……の感染をすべて特定し、さらにそれらの感染者から感染した可能性のあるものを全員監視できれば、結局、その輸入例からの感染連鎖を全部制圧したことになる。

このような、「輸入例からはじまる感染連鎖の全体」というのが、初期に使われていた「クラスター」概念の中身である (たぶん)。これは大規模な広がりを持っている可能性もあるが、最小の場合には2人 (輸入例からの2次感染が1件だけ生じてそれが発見された場合) が感染連鎖上でつながっていればよい。

日本国内を地域に分割した場合も、おなじような考え方ができる。ある地域で「孤発例」が見つかったら、それがどこから「輸入」されてきたかをたどって、そこからの感染連鎖をすべてみつければ、その地域をウイルス侵入以前の状態に戻せる。

これはあくまでも「水際対策」の延長なので、輸入例までさかのぼれない症例がある程度の数出てきたら、その時点で終わりである。それはつまり、この対策では制圧できないほどの数がすでに地域に入ってきてしまっていて、地域内で拡大を続けているということなので。

が、そこで終わらなかったのは、「感染のほとんどはsuperspreading event による大規模感染である」という仮説のせいであろう。これはつまり、感染連鎖の全部をたどる必要はなく、そのなかで大規模な感染を起こした場所だけを特定できればよい、という話。

これに「大規模感染は3密の環境でおこる」という仮説が結びついて、1か所で短時間で大規模な感染が起きる現象に対策の焦点が移動する。で、このような現象で生じた感染者の集合を「クラスター」と呼ぶ用法が派生したのでは。

「クラスター対策」が大々的に打ち出されたのは3月1日 (?) のことで、この時点ですでに後者のほうの「クラスター」概念が優勢になっていた。この路線に乗って、1か所で5人以上の感染者が見つかった場合が「クラスター」として発表・報道される流れがこの後定着していく。

しかし積極的疫学調査要領が「クラスター対策」を盛り込んだのはこれ以前 (2月27日版) のことであり、そこでは「継続する感染連鎖」をクラスターと呼んでいた。その後もこの定義は書き換えられていない。また、1か所で大規模な感染が起きた事例を重点的に探すというような記述もない。

もちろん、それぞれの現場の判断で、特定のケースの調査を優先的に行うことはいろいろあると思うんだけど、統一的にそれを要求する指示が出ていたわけではなさそう、ということ。

https://twitter.com/twremcat/status/1332590244340744192

あえていえば、その後 (4月20日) につくられた「保健師のための積極的疫学調査ガイド」が日本疫学会サイトに載っているのだけれど、そこでは「感染リスクの高い「3密」場面」を聞き取るようになっていて、これは優先事項といえるのかも。

が、一連の調査では、他のさまざまな行動履歴もきちんと聞くようになっている。そこで「濃厚接触者」にあたるケースがあれば、それらを全部調べに行く。調査上の都合で「感染リスクの高い「3密」場面」しか聞き取れなかった、というようなことでない限り、それ以外での接触も調査対象になるのである。

mhlw.go.jp/content/109000…
なお、11月19日の厚生労働省アドバイザリーボードで、調査対象の優先順位をつけるという案が出ている。ただ、これの扱いがその後どうなっているのかはよくわからない。公表される感染者数や経路不明割合などの数値にこれに起因する動きは出ていないような気がするが……

ということで、保健所等が現場で遂行してきた「クラスター対策」は、たまたま見つかった事例を起点にしてできる限り感染連鎖を明らかにする、というもの。要は一律に接触者の調査をしているわけである。資源が足りないから中途半端ではあるが、意図的にメリハリをつけているわけではないのではないか。

もし「クラスター対策」のパブリック・イメージに沿って、大規模感染っぽい事例に優先的に資源を投入する路線で調査していたとしたらどうなったか、というのは、考えてみる価値のあることかもしれない。

元の記事については

https://twitter.com/yunishio/status/1338044407145246723

いやそのとおりというか、同じ病院にいた人は全員怪しいということでいいはず。むしろ、そうみなして暫定的に調査対象にするのが、疫学における「クラスター」の本来の意味。

疫学でいう「クラスター」の本来の (教科書的な) 定義については

https://twitter.com/twremcat/status/1335880625539043328

https://twitter.com/twremcat/status/1336296306755526659

参照。要は、地域と時間を区切って症例を集めて共通の要因を探るということ。
doi.org/10.1093/oxford… が分かりやすいと思う。

https://twitter.com/twremcat/status/1329774158469758976

豊洲市場の件もそうなんだけど、感染連鎖を保健所が調査して確定していくのが「クラスター」、みたいなローカルな定義を勝手に持ち込んで、専門用語の本来の切れ味を殺してしまってる事例では。

通常より多い感染者が特定の場所で観測される事態は、この際、「クラスター」でない別の名前で呼ぶことにしたほうがいいのではないか? 疫学で同義語的につかわれる用語としては、「アウトブレイク」「エピデミック」などがある。

つまり「クラスター対策」とは別に「アウトブレイク対策」の要領につくって、特定の地域や施設について全員検査など実行する基準と方法を規定すればよい。