Thread by @Luis_Corral_Gud

Tocilizumab y COVID. ¿con qué nos quedamos?
Ayer se publicaron en NEJM los resultados de EMPACTA, que ya conocíamos, y los de REMAP-CAP, con lo que ya tenemos al menos 6 RCT y solo uno, el último, con descenso de la mortalidad ¿por qué?

1/n

@boticariors @drmiguelmarcos @fgilc

Porque este último, es diferente al resto y quizás nos habla de que el momento de la administración es la clave a la búsqueda del resultado.

Para explicarme vamos viéndolos uno a uno

Roche ha puesto en marcha 2.
EMPACTA: 389 pacientes (graves no intubados) con una o dos dosis de tocilizumab 8 mg.
A los 28 días 10% de mortalidad en TOZ, y 9% en placebo.

nejm.org/doi/pdf/10.105…

COVACTA: 452 pacientes (UN 37% intubados) con una dosis de tocilizumab 8 mg.
A los 28 días 20% de mortalidad en TOZ, y 20% en placebo.

medrxiv.org/content/10.110…

y otros 4 ensayos de otros grupos.

Italia: 126 pacientes (graves no intubados) con dos dosis de tocilizumab 8 mg en 12h.
A los 30 días 1,7 % de mortalidad en TOZ, y 1,6 % en placebo.

jamanetwork.com/journals/jamai…

CORIMUNO: 131 pacientes (graves no intubados) con dos dosis de tocilizumab 8 mg día 1 y 4 mg día 3.
A los 28 días 11 % de mortalidad en TOZ, y 12 % en placebo.

jamanetwork.com/journals/jamai…

BACC bay: 243 pacientes (graves no intubados) con una dosis de tocilizumab 8 mg.
A los 28 días 6 % de mortalidad en TOZ, y 3 % en placebo.

nejm.org/doi/10.1056/NE…

Paro aquí, con estos cinco primeros, para añadir el forest plot de esta revisión sistemática.
clinicalmicrobiologyandinfection.com/action/showPdf…

En mortalidad, parecía que tocilizumab no aportaba nada.

Y ahora viene un sexto ensayo clínico y nos dice los contrario ¿¿??
medrxiv.org/content/10.110…

REMAP-CAP: 895 pacientes (graves con soporte respiratorio) con una o dos dosis de tocilizumab 8 mg en 12h.
Durante el ingreso 28 % de mortalidad en TOZ, y 36 % en placebo.

REMAP-CAP tiene una diferencia fundamental con el resto de ensayos (salvo COVACTA).
Los pacientes tienen soporte respiratorio (VMNI, VM o alto flujo) en casi el 100% de los casos, por eso su mortalidad difiere mucho de la de los otros ensayos (que oscilaba entre el 1,6 y el 12%)

De hecho, esto a priori parece que va en contra de lo previsto.

Todos nos acordamos de aquello de "pongamos Tocilizumab cuanto antes, que cuando ya están intubados lo único que funcionan son los cuidados y los inmunosupresores solo aumentan infecciones"

Sin embargo, ya vimos con RECOVERY-DEXAmetasona que no era así. Quién más se beneficaba, en términos de mortalidad, era quién estaba intubado.

nejm.org/doi/10.1056/NE…

Por eso quizás, lo de tocilizumab no debería sorprendernos, pues tendría la misma explicación que con dexametasona.
Pacientes muy graves=alta mortalidad (lo que permite ver diferencias, cosas que, por ejemplo en el estudio Italiano, con 1,6% de mortalidad es casi imposible).

Pues a la espera de lo que digan los que saben más de esto @jesusrbano @banavarrete , parece que nuestro arsenal tiene que adaptarse a nuestro paciente "tailored therapy", y anti IL-6 "podría" usarse en los más graves
¿o si nuestro objetivo es evitar intubaciones en menos graves?

No paramos de aprender lo poco que sabemos y lo inciertas que son algunas de nuestras certezas.

Si alguno todavía no se ha dado cuenta de que este COVID, a parte de ser una enfermedad, es también una cura de humildad, que se lo haga mirar.

--- continuando el tweet ¿Por qué de repente en UK el sistema de salud recomienda su uso en paciente en UCI?

https://twitter.com/fgilc/status/1347469508013912064?s=20

Porque hasta ahora teníamos los datos en pacientes menos graves (era el diseño de los 5 primeros estudios, menos COVACTA que mezcla) y ahí, ya lo vimos antes, no hay diferencias en muerte.

Pero si la había en reducción de pacientes que iban a ventilación mecánica (me he atrevido a añadir los datos de EMPACTA, ocultos en el material suplementario S7) al forest plot del meta análisis ya citado. Resultado:

Un 5% menos de pacientes son intubados (IC 95% 1-10)

O si lo valoramos con riesgo relativo (Como hace el estudio)
Un RR del 0,69 (IC 95% 0,53-0,91)

En resumen, ya sabíamos que en paciente grave no intubado disminuía el riesgo de intubación (un 5%, algo es algo). Pero como no reducía la mortalidad no parecía una herramienta eficaz en el grupo de pacientes no intubados (Caro, riesgo de efectos secundarios).

Ahora, un único estudio (ojo a esto, que es un preprint, pero de un estudio muy serio y multicéntrico), nos dice que reduce la mortalidad (en torno a un 8%, sobre una mortalidad del 36% basal) en paciente graves, ya intubados, cuando lo ponemos en las primeras horas tras intubar.

Y esto lo hace, sumado a corticoides.

Vamos teniendo respuestas y fármacos como el tocilizumab, pueden haber reencontrado su lugar.