Thread by @SoyLaJefita

COÁGULOS Y VACUNAS VS COVID19: PREGUNTAS Y RESPUESTAS🦠⚠️

¿Qué está pasando con las vacunas vs COVID19 y el desarrollo de trombosis?

¿Son únicamente las vacunas de vector viral con las que se han presentado coágulos?

¿Cuál es el riesgo?

¿Qué está causando los trombos?

¿Solo las vacunas se han asociado a trombosis o también la COVID19?

Primero, aclaremos que la misma COVID19 incrementa el riesgo de trombosis venosa o arterial, a diferentes niveles. La asociación entre infección de SARS-Cov-2 y tromboembolismo ya lo conocemos bien. 1/54

Un meta-análisis evaluo 8721 de pacientes con COVID19 y de ellos 21% tuvieron trombosis venosa asociada a COVID19. El riesgo de trombosis venosa asociada a COVID19 se ha calculado entre 10-16-21% thelancet.com/journals/eclin… 2/54

Este 15 de abril, investigadores de la Universidad de Oxford mostraron un estudio que aún no ha sido publicado en una revista con arbitraje, y que ha causado revuelo. 3/54

Evaluaron una cohorte retrospectiva utilizando una red de expedientes electrónicos de USA con 513,284 pacientes post COVID19 y y con 489,871 personas que recibieron vacuna de mRNA (Moderna o Pfizer). 4/54

Ellos reportan 39 casos de trombosis venosa cerebral (TVC) por cada millón de personas con COVID19. Eso va en 5/54

línea con lo que ya sabemos, que COVID19 incrementa riesgo de trombosis. Pero también reportan que al analizar la cohorte, encontraron 4 casos de trombosis por cada millon de personas que recibieron vacunas de mRNA (Pfizer y Moderna). 6/54

Esto es un poco menor que los casos reportado por la vacuna de Astra (5 casos por millón) y es la primera vez que algún estudio asocia trombosis con vacunas de mRNA. 7/54

Esto podría ser real, pero hay varios factores que podrían dar sesgo a estos reportes y que cuestionan la confiabilidad de estos resultados. 8/54

Es importante mencionar que, desde el punto de vista metodológico, este estudio tiene muchos detalles que no son ideales para poder asociar presencia de trombos post inmunización con vacunas de mRNA: 1) de entrada el buscar asociación de trombos con vacunas de mRNA no… 9/54

…era el objetivo primario y no se compararon expuestos vs no expuestos a vacuna mRNA como tal en la cohorte. 10/54

Más bien, el grupo de exposición en la cohorte fue COVID19 y sus controles fueron personas que recibieron vacuna mRNA y personas con diagnóstico de influenza; 2) se hizo una revisión retrospectiva de expedientes electrónicos y no hay manera de comprobar que diagnósticos… 11/54

…de trombosis sean certeros; 3) en la cohorte retrospectiva comparan exposición a vacuna de mRNA con casos post influenza o la basal de población (no ideal); 3) su cohorte no fue pareada por edad o factores sociodemográficos; 4) etc. Los mismos autores aceptan que se… 12/54

…requieren de estudios con tamaño de muestra mayor (y mejor metodología) para poder buscar dirigidamente una asociación entre trombosis y vacunas de mRNA. Este no era el objetivo primario. 13/54

Veremos qué correciones se hacen cuando los revisores hagan sus comentariosy y se publique después.
ox.ac.uk/news/2021-04-1… 14/54

OJO: Peter Arlett, jefe de farmacovigilancia de European Medicines Agency (EMA) comentó en conferencia de prensa recientemente sobre reportes de trombos post-vacunación con Pfizer (35 en 54 millones de dosis) y Moderna (5 en 4 millones) en Europa.
statnews.com/2021/04/13/res… 15/54

Seguramente, de ahora en adelante se buscará con más cautela el riesgo de trombos después de aplicar cualquier vacuna vs COVID19. Aún así, el riesgo de trombosis con vacunas COVID19 es MUY, MUY BAJO. 16/54

Lo que sí queda claro es que la COVID19 incrementa riesgo de trombosis, o sea que si le queremos echar la culpa a alguien, empecemos por culpar al SARS-CoV-2, no inicialmente a las vacunas. El virus es el primero que ha promovido trombosis en el 16-21% de los infectados. 17/54

Lo aclaro porque los temibles grupos anti vacunas están haciendo fiesta con las notas de desarrollo de coágulos post vacunación. 18/54

Hay muchos mecanismos por los cuales SARS-CoV-2 podría inducir coagulación en COVID19: Al unirse la proteina spike al ACE2 en plaquetas, por activación de neutrófilos que promueven agregación plaquetaria, el SARS-CoV2 puede infectar plaquetas y promover autoinmunidad… 19/54

…antiplaquetas y trombocitopenia, el complemento puede activar coagulación por diferentes vías también, etc, etc.
medrxiv.org/content/10.110…
jhoonline.biomedcentral.com/articles/10.11… 20/54

¿Y, cuál es el riesgo con las vacunas?

El fenómeno de trombosis a diferentes niveles que se está viendo con vacunas de COVID19 es raro. La trombosis más comunmente asociada a estas vacunas es la trombosis venosa cerebral con trombocitopenia. 21/54

Pero la incidencia es muy baja, por eso estas no se observaron durante los ensayos clínicos de fase 3. 22/54

Los ensayos de Fase 3 tienen una tamaño de muestra para tener el poder para detectar diferencias en eficacia pero no tienen el poder para detectar diferencias en la aparición de efectos adversos tan poco comunes. 23/54

Si hubieramos querido detectar efectos adversos con tan baja prevalencia como los coágulos hubieramos tenido que hacer un estudio Fase 3 de millones de personas. Por eso, apenas ahorita estamos viendo la aparición de trombos...cuando aplicamos vacunas de manera MASIVA. 24/54

Nótese que las trombosis asociadas a vacunas se han observado predominantemente en mujeres y en menores de 50 años. 25/54

¿Cuál es la incidencia reportada de trombosis según cada vacuna?

COVID19: 39 por cada millón para trombosis venosa cerebral (según reporte de Oxford)
JOHNSON & JOHNSON: 1 caso por 1 millón
ASTRA: 5 por cada millón
PFIZER Y MODERNA: ¿X casos por cada millón de vacunas? 26/54

Los datos de Pfizer y Moderna del estudio de Oxford tomémoslos con cautela pues tiene metodología bastante coja para evaluar esto. Pronto sabremos el número real, si es que existe.

Como ven, queda claro que el beneficio de vacunarse supera el riesgo, por mucho... 27/54

¿Qué está causando los trombos post vacunación? ¿el vector o proteína spike?

En el caso de la vacuna de Astra lo que ocurre es una trombocitopenia trombótica inmunológica, que es mediada por anticuerpos anti PF4 (factor plaquetario 4). 28/54

Los anticuerpos IgG anti PF4 pueden activar las plaquetas a través de receptores Fcγ. Lo que puede favorecer los anticuepros anti-PF4 puede ser el material genético libre en la vacuna. Pero también los mismos adenovirus pueden llevar a agregación plaquetaria. 29/54

Este artículo lo explica muy bien
nejm.org/doi/full/10.10… 30/54

OJO: El riesgo de trombosis también podría ocurrir en las vacunas vs COVID19 que llevan el vector Ad5 (Sputnik y CanSino) porque desde hace mucho tiempo sabemos que estos vectores de adenovirus pueden promover agregación plaquetaria y trombocitopenia (¿y también resultar… 31/54

…en púrpura trombocitopenica trombótica como en algunas infecciones por adenovirus?) jvi.asm.org/content/81/9/4…
Lo que claramente necesitamos en vacunación son vectores virales que no interactúen con las plaquetas. 32/54

La vacuna de vector Ad26 (J&J) ha presentado número casos de trombosis menores a los de Astra, 1 por millón. No se había reportado esto en otros ensayos clínicos previos de vacunas con vector Ad26. 33/54

Aún no hay reportes sobre si hay anticuerpos anti-PF4 en los casos de trombosis de J&J pero, hasta ahora, se piensa que la asociación a trombosis puede tener que ver con el vector viral. 34/54

Pronto seguramente tendremos información por parte de la FDA y del CDC, quienes están revisando los casos.
nejm.org/doi/full/10.10… 35/54

También hay 20 casos reportados de disminución de plaquetas asociada a vacunas de Pfizer y Moderna, y que se deben aparentemente a trombocitopenia autoinmune secundaria, pero el mecanismo del ataque a plaquetas post vacunación con mRNA aún no se ha… 36/54

…aclarado.
onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/aj… 37/54

¿La culpa de los trombos es de la vacuna o del vector de la vacuna, o de la proteína spike que va en la vacuna, o del sistema inmune respondiendo a la vacuna?

Hay muchos factores que pueden estar interactuando. No es sencillo y NO tenemos todas las cartas sobre la mesa. 38/54

El vector viral podría estar favoreciendo agregación plaquetaria, o activando coagulación a través de sistema inmune por anticuerpos con mimetismo molecular anti-PF4, pero no sabemos si la proteína spike, per se, también podría activar algún componente de la coagulación,… 39/54

…o si la respuesta inmune contra la proteína spike podría favorecer la activación de componentes de coagulación (QUE SÍ PODRÍA HACERLO, Y DE MUCHAS MANERAS). Nos falta estudiar MUCHAS cosas al respecto. 40/54

¿Y los anticuerpos anti-PF4 cómo se originan?

Tampoco sabemos qué promueve la aparición de anticuerpos anti PF4 en los pacientes que han hecho trombosis con la vacuna de Astra. 41/54

Se ha pensado que los anticuerpos anti-PF4 podrían aparecer por mimetismo molecular contra algún epitopo (un pedazo inmunogénico) de la proteína spike, pues hay 3 "motifs" de la proteína spike que pudieran compartir epitopos inmunogénicos similares con el PF4. 42/54

Para esto, un estudio (AÚN NO PUBLICADO) evaluó si esta trombosis trombocitopénica medida por anticuerpos e inducida por vacunación podría estar asociada a anticuerpos contra la proteína spike en COVID19 que entrecruzan por mimetismo molecular contra el PF4/CXLC4.… 43/54

…researchsquare.com/article/rs-404… Ellos encontraron que NO hay entrecruzamiento entre anticuerpos anti proteína spike y el PF4, ni contra los complejos PF4/heparina, por mimetismo molecular. 44/54

Es decir, de acuerdo a estos resultados, sería poco probable que la respuesta inmune inducida por las vacunas contra la proteína spike pudiera activar la presencia de anticuerpos anti-PF4 que resulta en tromobosis trombocitopénica. Habrá que esperar publicación. 45/54

Ahora me llega otra pregunta a la mente, ¿podría ser alguna parte del adenovirus la que podría estar haciendo mimetismo molecular contra el PF4? 46/54

y ¿al producir anticuerpos contra el adenovirus del vector estos anticuerpos spodrían hacer entrecruzamiento con el PF4 o algún otro epitopo de plaquetas? 47/54

o ¿podrían ser los anticuerpos anti-PF4 inducidos por DNA asociado al vector viral, como lo ha propuesto Theodore Warkentin? 48/54

También existe la posibilidad de que los vectores virales infecten a los megacariocitos (precursores de las plaquetas) y que esto resulte en trombocitopenia. 49/54

Tampoco sabemos si el mRNA de vacunas de Pfizer y Moderna ¿podría entrar a plaquetas o megacariocitos y hacer algo ahí? Nos falta mucho por saber... 50/54

¿Y, qué hacemos ahora?

Seguramente pronto sabremos cuáles vacunas es mejor no dar en cierto grupo de edad o sexo. También sabremos si todas las vacunas anti COVID19, o solo algunas, pueden asociarse a un MUY pequeño riesgo de trombosis. 51/54

También sabremos cuál es el mecanismo que activa estas muy específicas trombosis con trombocitopenia. Prometo ponerlos al día. Mientras tanto... 52/54

El riesgo de tener trombosis asociada a vacuna de COVID19 es MENOR que:
Viajar en avion por más 12 horas (4.8 casos por millón)
Tomar anticonceptivos orales (0.3% to 1%)
Ser mujer y no tomar anticonceptivos (0.01% to 0.05%)
Fumar
¡Tener COVID19! (16%-21% general) 53/54

Mejor veámoslo así: Si NO nos vacunamos, nuestro riesgo de trombosis, si nos da COVID19, es de 10% hasta 21%. Si nos vacunamos, ese riesgo de trombosis se convierte en 0.00001% o 0.00005%

Es decir, sale peor no vacunarse contra COVID19... 54/54

Ahora sí salió largo el hilo...

Que tengan un lindo día ☀️😊