Thread by @josenalencar

Tom é um homem de 58 anos que vivia uma vida desregrada.
Certo dia, teve dor torácica intensa irradiando para os dois braços. Como a dor não cessou espontaneamente, pegou um Uber até o hospital. Ao chegar lá, esse era o ECG:

Ao ver o ECG, o médico descartou Infarto com supra e indicou Dipirona.

Mal sabia o médico, mas Tom tinha uma oclusão coronária aguda total de uma das suas artérias epicárdicas. E o médico não considerou a hipótese de falso negativo.
Vamos aprender a nunca cair nessa armadilha?

Para a resolução desse caso, preciso lembra-los que a Medicina é uma ciência probabilística.
Ao entrar em um PS com dor torácica, a probabilidade de haver uma isquemia aguda (não necessariamente OCA) é de 25% (dados de estudos prévios).

Tom tinha uma dor que irradiava para os dois braços. Essa característica aumenta em 4,1x a chance de infarto agudo.

A probabilidade de infarto com essa informação foi para 58%.

Depois (com nova probabilidade calculada de 58%), Tom fez o ECG e foi negativo para a presença de supra. Qual a acurácia desse achado?

Bem baixa. Sabemos que até 30% dos pacientes podem ter OCA sem supra de ST.

Ioannidis já fez uma bela meta-análise para detectar a acurácia do ECG. Desse estudo, saiu o melhor dado que temos até hoje:

Como o ECG foi negativo, usamos a RV- de 0,33, e isso fez com que a probabilidade caísse para 31%.

Ainda há 31% de probabilidade calculada de que Tom esteja AGORA com uma oclusão coronária aguda.

O protocolo de atendimento de infarto baseado por diretriz (paradigma "supra" x "sem supra") não é capaz de detectar casos assim porque ele é uma super-simplifcação didática.
Precisamos ir além dele. É por isso que eu defendo o uso do paradigma OCA x NOCA ao invés.

Por protocolo, esse paciente faria ECGs seriados que poderiam ficar sempre negativos como estão.
E também faria uma troponina, que, em alguns serviços, demoram até 2 horas para o resultado.
Não dá pra ficar 2 horas com OCA sem tratamento definitivo.

A ausência de melhora da dor com Nitratos (não com dipirona, muito menos com morfina, que ilude o paciente e o médico) fala a favor de uma das seguintes hipóteses:

- Falso negativo
- Outro diagnóstico que não responde a nitratos (dissecção, TEP...)

O legal disso é que pra aprender a manejar um caso assim, precisa saber e correlacionar:
- ECG
- Condução clínica
- Raciocínio probabilístico

E em um curso inédito no Brasil, eu discuto ECG, mas não só suas alterações. Vamos além:
- A aplicação clínica
- O raciocínio bayesiano pelo ECG
Em turmas pequenas, privadas e com casos da vida real.
É o ECG Private Class. Pra conhecer um pouco mais dele: ecg.sanarmed.com

- ECG em alto nível NA PRÁTICA
- Abordagem sistemática do paciente grave
- MBE em alto nível
- Raciocínio probabilístico
- Casos da vida real.
Esse é o Private Class.