Thread by @josenalencar

O curioso caso dos exames que não servem para nada.

Fiz um quiz no twitter em que perguntava para que serviam exames com esses perfis de acurácia:

Bem, esses exames não servem para NADA, literalmente. E eu vou te mostrar a razão nesse fio.

"Mas, professor, eu fui ensinado que um teste sensível descarta e um específico confirma uma doença"
"Até caiu na minha prova de residência..."

Você foi ensinado errado e as provas de residência são desconectadas da realidade (desculpa ser eu a te dar esse toque).

"Lá vem você falar que sensibilidade e especificidade são inúteis, quando, na verdade, elas que calculam a razão de verossimilhança que você defende"

Sim. Porque útil é a razão de verossimilhança.
Sensibilidade e especificidade não só são inúteis, como atrapalham ao confundir.

E a prova de que confundem é a quantidade de pessoas que ainda me respondem (mesmo sabendo que eu sou um mythbuster dos exames) "97" para essa pergunta:

"Se o ECG tem sensibilidade de 68% e especificidade de 97%, qual a probabilidade de eu estar infartando caso tenha supra?"

Mais uma vez, a sensibilidade e a especificidade são inúteis para o médico porque partem de um pressuposto que o médico não conhece:

- Sensibilidade: probabilidade de ser positivo em quem tem a doença
- Especificidade: probabilidade de ser negativo em quem não tem a doença

Eu sei que muitos médicos têm a "Síndrome da Mãe Dinah" ou dinahfilia, mas um fundamento importante da nossa carreira é descobrir QUEM TEM E QUEM NÃO TEM A DOENÇA.

O que o médico precisa usar é a razão de verossimilhança, que se traduz no aumento ou redução da chance de alguém ter a doença dado que aquele teste é positivo ou negativo.

Ele é calculado através da sensibilidade e especificidade e é a ferramenta clínica ideal.

"Ideal" porque é através dele que teremos uma boa visão CLÍNICA do resultado daquele exame. E podemos usá-lo mesmo quando não sabemos se o doente tem ou não a doença (maioria das vezes, né, colega?)

As razões de verossimilhança de um ECG com supra de ST para definir oclusão coronária aguda são 22,67 positiva e 0,33 negativa.
Então se uma pessoa tem um supra de ST, aumenta-se a chance dela estar infartando em 22,67 vezes.
Simples assim. Vejamos exemplos.

Uma pessoa usando o twitter tem 0,1% de probabilidade de estar infartando neste exato momento. (Na verdade, é bem menos que isso, mas vamos).

Usando a ferramenta correta partimos de uma probabilidade de 0,1% para 2,2% caso ela tenha um supra de ST.

Perceba, cara pálida, que 2,22% é a probabilidade de ser verdadeiro positivo e, portanto, 97,78% de probabilidade de ser FALSO.

Mesmo com um teste que possui 68% de sensibilidade e 97% de especificidade.

Espero que você perceba o quão urgente deve ser essa mudança de mindset.

E há um lugar especial no limbo dos testes inúteis para aqueles que possuem uma certa característica especial.

São aqueles cuja soma da sua sensibilidade e especificidade dá 1 ou algo próximo disso.
Porque suas razões de verossimilhança serão 1.

Isso significa que ter o teste positivo multiplica por 1 a chance de ter a doença e ter o teste negativo divide por 1 a chance de não ter a doença.

Aula básica de matemática: tudo multiplicado ou dividido por 1 é igual ao valor original.
Vejamos.

Se a probabilidade de um doente ter a doença é de 10%, ao aplicar um teste com sensibilidade de 85% de sensibilidade e 15% de especificidade e ele vir positivo, a probabilidade de o indivíduo ter a doença é de...

10%.

Isso mesmo, cara pálida, não é 85%, como você pensava. É de 10%, a mesma probabilidade de antes.
A única diferença é que você gastou tempo e dinheiro.
E o pior: muitos caras pálidas conduziriam o caso achando que a probabilidade agora é 85%.

Testes assim existem?
Sim e aos montes. Vou dar um exemplo com ECG.

O encontro de uma onda P com mais de 120 ms de duração em D2, D3 e aVF é dito como sinal de sobrecarga atrial esquerda. Cai em prova de residência e é motivo de posts em instagrans de Cardio e ECG até hoje.

O que não dizem é que por ter uma sensibilidade de 60% e uma especificidade de 35%, esse sinal QUASE chega à soma de 1. Sendo, portanto, inútil.

(Essa imagem é um spoiler do Tratado de ECG que lanço esse ano. O primeiro livro que ensinará a fazer uma análise bayesiana de ECG).

O achado de uma onda P > 120 ms em D2, D3 e aVF define bloqueio inter-atrial que pode até estar associado à sobrecarga atrial. Mas há muitas outras razões para isso acontecer.

Meus caros, a análise de exames é um dos pilares da nossa profissão. Se nem isso sabemos fazer, então o que estamos fazendo?

Não podemos tolerar erros em conceitos tão fundamentais.