¿Qué hay mejor en medicina que se publique una guía clínica sobre un tema que trates con frecuencia o que te interese?
Un documento basado en la MBE y escrito por los mejores
Pero ¿y si las guías se contradicen?
Miren el ejemplo de la arteritis de células gigantes (ACG) y su TTo.
Un documento basado en la MBE y escrito por los mejores
Pero ¿y si las guías se contradicen?
Miren el ejemplo de la arteritis de células gigantes (ACG) y su TTo.
En el tratamiento de la ACG hace ya muchos años que los corticoides son la clave.
El papel de otros fármacos inmunosupresores o inmunomoduladores que puedan reducir la dosis y la duración del tratamiento con corticoides lleva años siendo debate. El metotrexato lleva años ahí
El papel de otros fármacos inmunosupresores o inmunomoduladores que puedan reducir la dosis y la duración del tratamiento con corticoides lleva años siendo debate. El metotrexato lleva años ahí
Pero no es hasta julio de 2017 cuando un ensayo con tocilizumab (TCZ) subcutáneo viene a cambiar el manejo que se hacía de la enfermedad.
El TCZ es útil en esta entidad ¿pero cuál es su lugar en el esquema de tratamiento?
nejm.org/doi/full/10.10…
El TCZ es útil en esta entidad ¿pero cuál es su lugar en el esquema de tratamiento?
nejm.org/doi/full/10.10…
Hace solo 2 meses el colegio americano de reumatólogos (ACR) publicó su guía clínica.
Y lo dejaba claro, el TCZ pasaba a ser piedra angular en el tratamiento de la ACG
onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.10…
Y lo dejaba claro, el TCZ pasaba a ser piedra angular en el tratamiento de la ACG
onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.10…
Recommendation:
For patients with newly diagnosed
GCA,
we conditionally recommend the use of oral glucocorticoids with tocilizumab over oral glucocorticoid
(mejor acompañados que solos)
Y basaban su recomendación en un único ensayo clínico, el del NEJM de 2017.
For patients with newly diagnosed
GCA,
we conditionally recommend the use of oral glucocorticoids with tocilizumab over oral glucocorticoid
(mejor acompañados que solos)
Y basaban su recomendación en un único ensayo clínico, el del NEJM de 2017.
Pero un año antes, la sociedad británica de reumatología había publicado su guía clínica en ACG y proponía un abordaje diferente.
academic.oup.com/rheumatology/a…
academic.oup.com/rheumatology/a…
Strong recommendation: Tocilizumab can be considered for GCA, in combination with a glucocorticoid taper, especially in:
1) patients at high risk of glucocorticoid toxicity
or
2) who relapse.
1) patients at high risk of glucocorticoid toxicity
or
2) who relapse.
Pues aquí la recomendación era otra:
no a todos, sino solo a aquellos en los que haya riesgo de toxicidad o que haya recidiva.
y además se sigue recomendando metotrexate
¿y en que basaban su recomendación?
En el mismo ensayo clínico del NEJM de 2017.
no a todos, sino solo a aquellos en los que haya riesgo de toxicidad o que haya recidiva.
y además se sigue recomendando metotrexate
¿y en que basaban su recomendación?
En el mismo ensayo clínico del NEJM de 2017.
Y unos años antes, había una tercera guía. De la liga europea frente a las enfermedades reumática (EULAR), que comparte autores con la británica y se parece mucho a esta
ard.bmj.com/content/79/1/19
ard.bmj.com/content/79/1/19
Adjunctive therapy should be used in selected patients with GCA (refractory or relapsing disease, the presence or an increased risk of GC related adverse effects or complications) using TCZ.
Methotrexate may be used as an alternative
Methotrexate may be used as an alternative
TCZ entra "a jugar en casos refractarios o cuando hay sospecha de efectos adversos de los corticoides, quedando metotrexate en segundo lugar.
¿Adivinan en que artículo/ensayo basan esta recomendación?
Adivinaron. Las referencias 8 de la ACR, 52 de la British y 38 del EULAR son sobre el único ensayo clínico con 251 pacientes (hay otro en fase 2 previo con muy pocos pacientes) que no incluía pacientes con amaurosis fugaz
Adivinaron. Las referencias 8 de la ACR, 52 de la British y 38 del EULAR son sobre el único ensayo clínico con 251 pacientes (hay otro en fase 2 previo con muy pocos pacientes) que no incluía pacientes con amaurosis fugaz
Ante la falta de estudios de mayor "peso" y el desconocimiento de la respuesta en la complicación "más grave" y a largo plazo, las guías europeas han optado por una aproximación más conservadora y las americanas por el uso de lo más "caro" y lo "mejor"
¿Y que podemos hacer los profesionales? Pues aprovechar el ingente trabajo que supone escribir una guía clínica y adaptarlo a nuestro medio.
Nosotros en la @socalmi_MI @semi lo hicimos este año, y fue una experiencia muy interesante.
Nosotros en la @socalmi_MI @semi lo hicimos este año, y fue una experiencia muy interesante.
Y que les voy a decir, pues que somos europeos al recomendar
Y sobre todo, recordad que cada paciente es un mundo y habrá que individualizar el abordaje según sus preferencias, condiciones, comorbilidades, etc.
¿Y el siguiente paso? Pues ojalá un ensayo más grande y más largo.
Y sobre todo, recordad que cada paciente es un mundo y habrá que individualizar el abordaje según sus preferencias, condiciones, comorbilidades, etc.
¿Y el siguiente paso? Pues ojalá un ensayo más grande y más largo.
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