Thread by @qffwffq

Le 21 décembre n'est visiblement pas un jour motivant pour les patients alors lançons nous dans #UnLapinUnThread

mais avec une précision pour que vous ne perdiez pas votre de temps, on va s'attaquer à un truc que j'aime bien et dont je parle souvent, mais qui risque de rester obscur malgré tous mes efforts de simplification.

Et je pourrais tenter des vous appâter en vous disant que je vais parler de facteurs de risques liés à la pollution et à la consommation de fruits à la Guadeloupe, mais ça ne fera guère plus qu'un tweet ou deux dans un long thread.

Maintenant si vraiment vous restez...

...on va parler un peu plus concrètement de ce truc qui est en train de faire passer des pans entiers de la neurologie à la poubelle (et notamment les concepts de démences et de parkinson) j'ai nommé : LES PROTEINOPATHIES.

Résumé bref des épisodes précédents.

Depuis la plus haute antiquité (quand Charcot était jeune et innocent), les pathologies neurologiques sont classées en fonction des signes cliniques.

Ceci est tellement bien ancré que même en 2021, et malgré ce que je vais vous décrire, on considère que les examens complémentaires (imagerie et biologie) ne sont là que pour les faibles (ou pour faire croire aux patients qu'on fait quelque chose).

Cette attitude ne sort pas de nulle part. Elle est justifiée par la normalité, ou tout du moins l'absence de spécificité, des examens complémentaires, pour aider au diagnostic.

Pour le dire autrement, rien ne ressemble plus à une IRM d'un patient parkinsonien, que l'IRM d'un patient Alzheimer, et même le plus souvent, qu'une IRM d'une personne normale.

Idem pour la biologie.

Ceci bien évidemment ne veut pas dire que ces maladies n'existent pas (quoique...) Mais que ce qui les provoque ne se voit pas sur ces examens.

Rentrons maintenant un peu plus dans le vif du sujet en faisant un détour par les Lego

Vous avez déjà acheté des faux Lego ? Moi non évidemment.

J'ai par contre des briques en plastique qui sont compatibles avec les Lego, et permettent de construire les même sets, pour beaucoup moins cher.

Les briques sont réellement identiques (à part le logo Lego sur la partie ronde). Même aspect, même taille, même forme, même couleur.

Mais c'est pas des Lego. Et ça on s'en aperçoit assez rapidement.

Les sets qu'on construit avec ces briques sont à la fois + rigides là où les pièces sont supposées bouger et à la fois moins solides là où les pièces sont supposées tenir

Bref c'est des briques identiques quand on les examines, mais qui ne le sont pas pour assurer leur fonction

Avant de revenir au sujet de ce thread, continuons un tout petit peu avec les Lego.

Imaginons que vous mélangiez des vrais et des faux Lego.

Et imaginons qu'à l'usage vous vous apercevez que les briques carrées plates bleues de 2*2, que les barres plates rouge de 4*1 et les cônes transparents oranges de 1*1 ne tiennent pas...

Le premier réflexe est de vous dire qu'on a affaire à trois anomalies différentes.

Sauf qu'en pratique, l'animal réelle n'est pas liée à la forme, la taille ou la couleur de ces briques, mais à leur conception.

Les moules qui permettent de fabriquer les fausses briques, et les plastiques utilisés, ne sont pas strictement identiques aux à ceux utilisés par Lego.

Même si en les examinant ça ne se voit pas, les fausses briques sont différentes des vraies...

...et cette différence n'est pas liée à leur forme, mais à leur fabrication.

Bref, pour reprendre mon exemple, il n'y a pas une cause spécifique par brique, mais une cause unique, qui tient à leur conception même.

Si vous avez compris cette digression à travers les Lego, revenons à la pathologie.

Cliniquement, quand on écoute les plaintes des victimes, quand on les examine, quand on regarde l'évolution de leurs symptômes, il n'y a aucun point commun entre une personne qui ne peut plus parler faute de trouver ses mots....

...une personne qui est incapable de tenir debout sans se casser la gueule en tombant comme une statue...

...une personne avec des troubles du comportement, qui est désinhibée, parle beaucoup et n'arrête pas de bouger....

...ou encore une personne qui à des pertes de mémoire importantes mais isolées.

Et parce que ces situations n'ont aucun rapport, elles portent chacune un nom de maladie différent (anglais le plus souvent parce que la nosologie n'est quasiment plus traduite).

Pour info, ce que je viens de découvrir correspond respectivement à :
- une aphasie primaire
- un progressive gait freezing
- une variante comportementale de démence fronto temporale
- un syndrome amnésique pur.

Donc si vous m'avez bien suivi, et que vous avez lu l'analogie avec les Lego, on a quatre maladie totalement différentes d'après la neurologie classique, mais qui en fait ont une cause unique.

Ici il s'agit d'anomalies dans la protéine Tau.

Ces gens ont des protéines tau, qui ressemblent aux protéines tau normales, qui s'emboîtent comme le font des protéines tau normales, mais qui ne sont pas des protéines tau normales.

Et là, vous allez me demander à quoi sert la protéine tau. C'est une brique fondamentale qui permet à toutes les machineries cellulaires complexes à l'intérieur des neurones de fonctionner.

Sans tau les neurones ne tiennent pas (au sens structurel du terme) et ne produisent pas.

Re Bref : là où on a avait DES maladies neurologiques (sans traitement) on se retrouve avec UNE maladie neurologique (toujours sans traitement) qui s'exprime différemment selon les individus.

Mais du coup, quel intérêt ? (À part simplifier les cours de neurologie et ridiculiser les PUPH qui pendant des années ont collé des zéros à tous les jeunes neurologues qui ignoraient le 128e signe spécifique de la maladie de grains argyrophiles) ?

L'intérêt est que si vous connaissez la cause, vous pouvez chercher la cause de la cause. Et si vous trouvez la cause de la cause, vous pouvez espérer trouver un traitement.

Mais chose promise chose due, parlons un peu (deux tweets) des facteurs de risques environnementaux (et des autres).

1/ les pesticides. On le sait depuis qu'on a fait le rapprochement entre la paralysie supra nucléaire progressive et la consommation d'eau de pluie, ou le rapprochement entre consommation de fruits et certaines formes de parkinson.

2/ les fruits eux-mêmes. A l'état purs, savoureux, juteux, plein de vitamines et de soleil... Et surtout neurotoxiques. On parle des fruits tropicaux dont la papaye mais pas uniquement, avec des cluster aux Antilles et à Hawaï

Histoire de vous mettre mal si vous connaissez des Guadeloupéens, sachez qu'il existe une entité spécifique nommée Parkinsonisme Guadeloupéen lié à la consommation de fruits exotiques locaux. Indépendamment des pesticides.

3/ la génétique. Avec des anomalies sur les gènes codant pour les protéines Tau (bon là c'est pas très original) mais aussi sur le gène de l'APOEe2 qui code pour des lipoprotéines (du gras).

Et plein d'autres trucs dont je vous fait grâce.

Mais du coup maintenant qu'on a dit tout ça, est-ce que là, en 2021, avec les traitements qui existent déjà, on peut faire quelque chose de plus par rapport aux pratiques antérieures ?

Et, question complémentaire, bonus sur la cerise, voir même remise de l'église au milieu du feu du lac (j'ai jamais compris les expressions suisses), poser cette question (quels traitements) est-il pertinent alors que les AMM sont assez limitatives ?

au risque de ne pas vous surprendre, ma réponse (à moi) est un moui.

Je m'explique.

Il n'existe pas de traitement des tauopathies.

Il existe des traitements des symptômes de certains des syndromes dont je vous ai parlé.

Et il existe des traitements symptômatiques purs.

Je ne joue pas sur les mots, laissez-moi juste un peu de temps pour m'expliquer.

Prenons le cas très concret d'une personne qui débute sa maladie avec des signes de parkinson. Puis elle a des hallucinations, des troubles de l'humeur, une apathie (qui n'est pas un trouble de l'humeur mais de motivation) et une insomnie

Chez cette personne on va essayer de mettre de la L-Dopa (AMM), de la CLOZAPINE (hors AMM), de la VENLAFAXINE (hors AMM), et du ZOLPIDEM (hors AMM).

Vous allez me dire que c'est beaucoup de hors-AMM.

C'est vrai.

Mais l'absurdité des AMM fait que vous pouvez parfaitement rentrer dans le rang...en disant que ce même patient a plusieurs maladies différentes.

Si ça vous semble flou, je vais le dire autrement.

On n'a aucun traitement qui a l'AMM tauopathies mais des AMM par maladies qui en fait n'en sont qu'une.

Donc il faut, aussi stupide que cela puisse paraître, faire comme s'ils avaient des maladies différentes.

Et cela va plus loin..

Puisque c'est la même maladie, il fait être proactif. C'est à dire qu'il faut envisager de façon très précoce la prescription de traitements qui ne semblent a priori pas indiqués.p

Vous avez un patient qui a des difficultés à se tenir debout mais sans troubles cognitifs évidents ? Il faut dépister la dépression. Il pas l'air dépressif ? Il faut dépister l'apathie. Il est apathique mais parfois très en forme ? Il faut dépister les signes frontaux...

Bref (et j'ai terminé), on a une maladie avec des expressions différentes, alors laissez tomber la nosologie et soyez pro actifs dans les traitements symptômatiques.