Thread by @EstebanDL

Recientemente conversamos sobre el valor de disminuir LDL en prevención primaria (cuando nunca sufriste un evento cardiovascular)

https://twitter.com/EstebanDL/status/1071380072563728384

Pero...¿Qué pasa en prevención secundaria?
Es decir, si ya sufriste infarto, ACV, enfermedad cardiovascular(y hasta diabetes)

En este contexto voy a ser muy categórico, la respuesta es SI
Hasta Juan Martin, que es tenista lo afirma...
No hace falta poner mucha evidencia...

Pero...
¿Por qué razón bajar LDL, produce mejoría de eventos?
Veamos un poco mas en profundidad...
Hace poco tiempo, salieron al mercado, los "umab", un grupo de drogas biológicas que disminuyen LDL de una forma muy importante

Esta disminución de LDL, se traduce en disminución de eventos cardíacos...
Y las revistas médicas se inundaron de publicaciones que afirmaban que LDL, cuanto mas bajo mejor:
jama.jamanetwork.com/article.aspx?d…
academic.oup.com/eurheartj/arti…

Incluso, se hablo de la hipótesis CERO LDL
Es decir erradicar LDL circulante, para erradicar la enfermedad cardiovascular
linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S…

Mas aun... famosos, renombrados y destacados lipidólogos, afirman publicamente:

Nuestras herramientas para disminuir LDL, disminuyen TODO el pool de LDL, pero...¿Es realmente LDL, la causa de todo el mal?

Miremos hacia los Tsimane
Una tribu Boliviana

Esta tribu tiene valores de LDL de 90 a 100 mg/dl..sin desarrollar enfermedad
thelancet.com/journals/lance…
Tampoco obesidad
Esta tribu, no come comida industrializada
Tienen muy baja probabilidad de desarrollar enfermedad cardiovascular
Muy baja!

Esta es una foto REAL de LDL...para ir conociendo al acusado...

LDL de por si, no podría nunca ser negativo
Convivimos desde que éramos monos juntos y nos aportó mas beneficios que daño.
¿Qué pasó ultimamente que nos hace mal?
En realidad lo que sucedió es que el estilo de vida occidental, va contra millones de años de evolución

Esto se traduce en lo que conocemos como SÍNDROME METABÓLICO, que cambia muchas cosas en nuestra sangre
Estos cambios en la sangre, TAMBIÉN producen cambios en la molécula de LDL
Esa molécula consta de colesterol, Triglicéridos rodeados de una proteina la ApoB

En la foto anterior lo rojo es la ApoB y lo amarillo los lipidos
El contexto desfavorable produce CAMBIOS en la molécula de LDL
La oxida
La Glicosila
La vuelve densa
La desializa
¿Ves esas bolitas naranjas en la Apob?
Eso es un azucar, llamado Ac siálico

El ácido siálico, esta presente en muchas cosas, como las plaquetas, LDL, incluso muchas bacterias lo tiene en su superficie...
Cuando ese LDL se modifica es reconocido por el sistema inmune y se generan anticuerpos contre el...
SI, PASA A SER UNA SUSTANCIA EXTRAÑA...

Sabias que una de las funciones del Ac siálico es "ser un manto de invisibilidad de nuestro sistema inmune"
Es decir, que cualquier cosa que tenga Ac siálico, esta oculta para nuestro ejército defensor

Habiamos dicho que algunas bacterias "lo usan como estrategia para invadirnos" (Por supuesto que no lo usan, solo les sirve...)

Este medio desfavorable donde circula LDL, le produce cambios a su molécula, que hacen que DEJE de ser LDL
Incluso de adhiere mas a las paredes del endotelio, por pérdida de las cargas eléctricas y es reconocido por nuestro sistema inmune...

La ApoB, sufre profundas modificaciones
Y así se generan anticuerpos contra esta molécula DIFERENTE, formada por un medio desfavorable
LDL ya dejó de ser LDL y es reconocido por los macrógafos como extraño

Los macrófagos son células inmunes que nos defienden de lo extraño...pero a su vez usan colesterol para sus funciones...
Si a un macrofago, le ingresa colesterol transportado por LDL, por el receptor normal, NADA PASA

Pero este LDL monstruoso, NO INGRESA por la via normal, sino por un receptor para cosas extrañas que tiene...llamado receptor scavenger
Y si este LDL ingresa por este receptor, produce las famosas células espumosas, que son base de la aterosclerosis

Si llegaron hasta aca...los felicito!!
Ahora bien..las estatinas y los UMAB, bajan TODO EL POOL DE LDL, el normal y el modificado
Una persona que YA SUFRIÓ un evento, tendrá proporcionalmente mas LDL modificado
Por lo tanto bajar todo el pool, le resultara mas beneficioso

Por eso en prevención secundaria, funcionan mejor las estatinas que en primaria.
Pero en primaria en subgrupos con mayor LDL modificado, también funcionan.

Lo ideal no es bajar TODO LDL, sinó evitar que el medio lo modifique y lo transforme en una molécula negativa
Y esto se logra con un estilo de vida acorde a nuestros genes.
Mientras tanto estatinas son útiles y no hay otro tratamiento

Tal vez, ese LDL circulante, que se sigue produciendo aunque tomemos estatinas o nos apliquemos "umab", sea responsable del riesgo residual y de la inflamacion de bajo grado, sumado a otros factores como la hiperinsulinemia y demás de nuestra vida actual

Viene a ser algo asi, como mano dura contra la delincuencia, pero seguimos formando niños delincuentes por no incluirlos a un sistema social.
Lo ideal sería dejar de producir delincuentes (excluidos)...asi el sistema funciona correctamente
FIN

Incluso ..podemos agregar que son escasos (o nínguno) los estudios de seguimiento poblacional con mayores eventos cuando LDL es alto y TG bajos con HDL alto...estas ultimas dos cosas marcan resistencia a insulina....

Un mensaje mas a este hilo
Incluso el padre de los estudios de estatinas y prevención secundaria el 4S
En un subestudio
Pacientes con LDL aislado solamente NO se beneficiaron con las estatinas
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11748098