Thread by @interconsulta

UTI-Club #3: lesión pulmonar inducida por la ventilación mecánica: VILI #tweetorial

interconsulta.online/uti-club-3-les…

#TuitMédico #MedTwitter #FOAMed #FOAMcc #MedEd #UTI #ICU #MechanicalVentilation #VIL

1/
👩‍🦱 55a
⌨️POP hemicolectomía (CA Colon). 3 hs de cirugía, sin complicaciones

2/
Ingresa a UTI extubada, sin requerimientos de vasopresores.

Al poco tiempo desarrolla hipoxemia e infiltrados pulmonares 🖥️

EAB: (con máscara de O2 al 50%): 7,42/50,4/36,5/-1/23/85,9% 💉

Ecocardiograma normal ❤️

AngioTC negativa para TEP ❎

3/
Requiere intubación orotraqueal y conexión a asistencia respiratoria mecánica.

Cuando se procede a setear al respirador, llama la atención que la paciente tiene baja estatura (1,55 m) y sobrepeso (en la historia clínica de ingreso figura peso previo a la cirugía de 68 kg) ⚖️

4/
¿Qué Volumen corriente/tidal (Vt) programarían en el respirador aplicando una estrategia de ventilación protectora de 6 ml/kg? 🤔

5/
Es fundamental recodar que la estrategia de ventilación protectora debe aplicarse sobre el peso corporal ideal (IBW, de sus siglas en inglés) y NO sobre el peso corporal real.

En el caso descripto, el IBW calculado es de 50 kg aproximadamente, menor a su peso real de 68 kg.

6/
Esto determina que para aplicar una estrategia ventilatoria protectora de Vt 6 ml/kg en esta paciente se debe setear el Vt en 300 ml.

Para calcular el IBW se puede acceder aquí:
mdcalc.com/ideal-body-wei…
🧮

7/
¿Cómo se relaciona todo esto con el caso descripto?
Se planteó que la insuficiencia respiratoria y los infiltrados pulmonares podrían explicarse por un mecanismo de lesión pulmonar inducida por ventilación mecánica (VILI, según sus siglas en inglés).
@NEJM 2013;369:2126-2136

8/
Revisando el parte anestésico se pudo conocer que durante la cirugía la paciente fue ventilada con un Vt de 500 ml (“por defecto”, según palabras del anestesista).

¡Esto implica un Vt de 10 ml/kg! 😱😱😱😱

9/
Existe abundante evidencia tanto clínica como experimental acerca del papel crucial del Vt en la generación de VILI y su responsabilidad directa en la mortalidad.

atsjournals.org/doi/pdf/10.116…

ARDS Network @NEJM 2000; 342:1301-1308

10/
Además, hay trabajos publicados que muestran que incluso la ventilación mecánica que se aplica por unas pocas horas para proveer anestesia general a pacientes que serán sometidos a cirugía electiva es capaz de generar VILI.

IMPROVE study group @NEJM 2013; 369:428-437

11/
Los pacientes con más riesgo de sufrir VILI son:
- Mujeres
- Obesos
- Baja estatura.

Una estrategia para evitar exponer a este grupo de pacientes es contar en todas las terapias intensivas (¡y en los quirófanos!) con tablas de Vt según talla/IBW

Gracias/Thanks @ogi_gajic

12/
PUNTOS DE ENSEÑANZA:

✅ Se debe medir la talla de los pacientes en ARM para poder aplicar ventilación protectora acorde al IBW

✅La VILI no sólo existe en pacientes con SDRA sino también en pacientes bajo ARM por períodos cortos aún sin patología pulmonar

13/

✅Los pacientes más propensos a desarrollar VILI son las mujeres, los obesos y de baja estatura.

✅Para intentar el desarrollo de VILI debido a un seteo inadecuado del Vt se debe contar con tablas de Vt según talla/IBW.

14/
BIBLIOGRAFÍA ADICIONAL 📙📘

– Ventilación Mecánica. Fisiopatología respiratoria aplicada. Journal, 1ra Ed. 2017 @ahr11611 @ventilacionmeca @drblackriver

- Ventilación Mecánica. Libro del @CNC_SATI 3ra ed. 2018

@matiasaccoce @KlgiaRespCrit @fedescarini @CKISATI @JmNunezSilveira @indalecito @curso_vm @ForumInt_cc @ACHETI2017 @sebasugarte @NeumoResidente @GWerber @DocMusician @SMHCoEMV @meteoro_MDI @arturobriva @Julitasimon @BusicoMarina @JavierhDorado @DanielDiaz03 @EmiSteinberg

👌

https://twitter.com/ventilacionmeca/status/1135931315033923585?s=19