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Cetoacidosis Diabética #DKA #CAD #AMTIP
Bases de la Enfermedad y análisis del Diagráma de Flujo @NICEcomms Diciembre 2018
Abro hilo, iniciamos👨💻y abierto comentadios
@MarianaPediatra @FOAMexico @CantillMauricio @Javier_Prego @erikablasco @pediatraweb10 @RobustosMD @carsolbal
Bases de la Enfermedad y análisis del Diagráma de Flujo @NICEcomms Diciembre 2018
Abro hilo, iniciamos👨💻y abierto comentadios
@MarianaPediatra @FOAMexico @CantillMauricio @Javier_Prego @erikablasco @pediatraweb10 @RobustosMD @carsolbal
Para ti #urgenciologos, #pediatras e #intensivistas
Daremos un repaso discreto de CAD y analizaremos el texto de la NICE Pathway
Comentaremos con relación a las guías @ispad_org, una de las más utilizadas a nivel mundial
En pocas palabras, el diagrama con relevante información
Daremos un repaso discreto de CAD y analizaremos el texto de la NICE Pathway
Comentaremos con relación a las guías @ispad_org, una de las más utilizadas a nivel mundial
En pocas palabras, el diagrama con relevante información
#CAD puede presentarse en #T1D y #T2Diabetes. Debido a obesidad, han aumentado los casos en esta última, presentándose también como debút.
#T1D es resultado de destrucción autoinmune progresiva de células beta. Ocurre a una tasa de 6-8%/año en aquellos con Dx establecido.
#T1D es resultado de destrucción autoinmune progresiva de células beta. Ocurre a una tasa de 6-8%/año en aquellos con Dx establecido.
Las repercusiones van más allá del cuadro agudo
El repetir los cuadros (y aumento de severidad) está relacionado con cambios estructurales, que van más allá del corto plazo
Existen otras secuelas como disminución del desempeño ejecutivo y velocidad motora
El repetir los cuadros (y aumento de severidad) está relacionado con cambios estructurales, que van más allá del corto plazo
Existen otras secuelas como disminución del desempeño ejecutivo y velocidad motora
Al haber destrucción de células beta (en #T1D) llevará a deficiencia de insulina, resultando en hiperglucemia y en unos casos a CAD
Importante mencionar que desencadenantes son comúnmente diferentes de acuerdo a la edad, dando importancia al interrogatorio y problemáticas particulares según edad
Ciertas desencadenantes, debido a la cronicidad de padecimientos pediátricos, han aumentado su incidencia
Ciertas desencadenantes, debido a la cronicidad de padecimientos pediátricos, han aumentado su incidencia
Es importante mencionar que el cuadro clínico es secundario a la Acidosis, hiperglucemia, alteraciones en electrolitos así como hipovolemia
Amplia gama en la presentación según grupo etario, comorbilidades, y tiempo a la asistencia médica
Aliento frutal secundario a cetonemia
Amplia gama en la presentación según grupo etario, comorbilidades, y tiempo a la asistencia médica
Aliento frutal secundario a cetonemia
Similitud de Chile con respecto a #LATAM es >que con Finlandia
Un estudio publicado en @sochipe, reporte de cuadro clínico en 15a en @ucatolica Hospital Clínico, sin tener casos de edema cerebral, refieren debido a su adecuado apego al Tx con objetivos específicos. Excelente.
Un estudio publicado en @sochipe, reporte de cuadro clínico en 15a en @ucatolica Hospital Clínico, sin tener casos de edema cerebral, refieren debido a su adecuado apego al Tx con objetivos específicos. Excelente.
Los datos clínicos respiratorios en la CAD están en relación a severidad y duración del cuadro
¿Secundario a qué problemas se ven los efectos en el sistema respiratorio?
¿Secundario a qué problemas se ven los efectos en el sistema respiratorio?
El K, Mg y P participan activamente en tono muscular-fosfatos de ⬆️energía
Edema por la presión venosa pulmonar elevada
Edema se ve con engrosamiento de epitelio alveolar y membrana capilar basal pulmonar (si, CAD puede ➡️ #PARDS)
Compensamos acidosis y posteriormente acidemia
Edema por la presión venosa pulmonar elevada
Edema se ve con engrosamiento de epitelio alveolar y membrana capilar basal pulmonar (si, CAD puede ➡️ #PARDS)
Compensamos acidosis y posteriormente acidemia
Al llegar a la respiración de Kussmaul, estamos alcanzando el punto de fatiga muscular respiratoria, y debemos considerar la ventilación mecánica
La VM debe realizarse con VT bajos y presión transpulmonares controladas, mientras intentamos incrementar la ventilación minuto
La VM debe realizarse con VT bajos y presión transpulmonares controladas, mientras intentamos incrementar la ventilación minuto
En caso de llegar a ventilación mecánica en pacientes con CAD
¿Tienes alguna consideración en especial? (adultos incluidos)
Interesante saber la opinión de @ventilacionmeca @curso_vm y @DocMusician
¿Tienes alguna consideración en especial? (adultos incluidos)
Interesante saber la opinión de @ventilacionmeca @curso_vm y @DocMusician
En el apartado de criterios, los más utilizados a nivel mundial son de la @ispad_org del 2018, requiriendo tres variables bioquímicas
Existen casos no tan comunes que confieren aún dificultad en el diagnóstico
¿Existe CAD con euglucemia?
Existen casos no tan comunes que confieren aún dificultad en el diagnóstico
¿Existe CAD con euglucemia?
Dos de los organismos internacionales más utilizados
El texto en cuestión no es propiamente una guía, pero tiene importantes consideraciones (anteriormente ya publicadas) en Dx y Tx
De nueva cuenta, recuerda que cualquier protocolo debe ser usado con precaución y revaloración
El texto en cuestión no es propiamente una guía, pero tiene importantes consideraciones (anteriormente ya publicadas) en Dx y Tx
De nueva cuenta, recuerda que cualquier protocolo debe ser usado con precaución y revaloración
ISPAD
Idealmente, medir b-hidroxibutirato sérico. No se cuenta con dicho estudio en todos los hospitales (y a cualquier hora del día)
Derivado a esto, se usa frecuentemente cetonas en orina (únicamente mide aceto-acético y/o acetona)
Recuerda 18 como peso molecular de glucosa
Idealmente, medir b-hidroxibutirato sérico. No se cuenta con dicho estudio en todos los hospitales (y a cualquier hora del día)
Derivado a esto, se usa frecuentemente cetonas en orina (únicamente mide aceto-acético y/o acetona)
Recuerda 18 como peso molecular de glucosa
El caso más común de CAD con euglucemia (o incluso hipoglucemia) es la aplicación de insulina por el paciente cuando ya inicio el cuadro de CAD
La publicación de @NICEcomms nos alerta sobre ello
Una diferencia más, es el rango de Bicarbonato (ISPAD 15 mmol/L y NICE 18 mmol/L)
La publicación de @NICEcomms nos alerta sobre ello
Una diferencia más, es el rango de Bicarbonato (ISPAD 15 mmol/L y NICE 18 mmol/L)
Existe literatura que ha criticado, incluso, los niveles de Bicarbonato para Dx, debido a que si existe presencia de múltiples eventos de vómito, el nivel de pH y Bicarbonato estará sesgado
Por el momento, tanto ISPAD como NICE no hacen comentario en las publicaciones referidas
Por el momento, tanto ISPAD como NICE no hacen comentario en las publicaciones referidas
Se mantiene escala de severidad referida por ISPAD incluso en la publicación NICE 2018 (en PDF publicada como 2019)
Esta ayudará a determinar el Tx (y como mencionamos al principio) así como informarnos del riesgo de secuelas neurológicas principalmente en casos moderado/severos
Esta ayudará a determinar el Tx (y como mencionamos al principio) así como informarnos del riesgo de secuelas neurológicas principalmente en casos moderado/severos
Diferencias en el Algoritmo y Diagrama de Flujo
Evidentemente, ISPAD con su algoritmo, resume el manejo
Diagrama de flujo, busca llevar secuencia de la atención médica
No son, por tanto, comparables
Evidentemente, ISPAD con su algoritmo, resume el manejo
Diagrama de flujo, busca llevar secuencia de la atención médica
No son, por tanto, comparables
Antes de iniciar a comentar el dNICE te recomendamos ver el video del @NEJM acerca del amplio estudio realizado en pacientes con CAD acerca del esquema de rehidratación y los hallazgos con respecto al edema cerebral
Para profundizar Tx, te sugerimos las guías @ispad_org
¿Pero qué cambios importantes da el dNICE?
👨⚕️responsable debe ser notificado inmediatamente
Informes como parte de atención (recuerda el ABC... hasta H➡️humanización de la atención en #EmergencyMedicine, #ICU #PedsICU)
¿Pero qué cambios importantes da el dNICE?
👨⚕️responsable debe ser notificado inmediatamente
Informes como parte de atención (recuerda el ABC... hasta H➡️humanización de la atención en #EmergencyMedicine, #ICU #PedsICU)
Si bien no viene explícito en la dNICE, recuerda el abordaje inicial en paciente grave según el #PALS
Trabajo en equipo con anestesiología y terapia intensiva
Sospecha proceso infeccioso como desencadenante (te dejamos enlace al hilo de Choque Séptico)
Trabajo en equipo con anestesiología y terapia intensiva
Sospecha proceso infeccioso como desencadenante (te dejamos enlace al hilo de Choque Séptico)
Mejor manera de nutrir es VO/enteral en paciente crítico
dNICE nos orienta a evitar cargas rutinarias (si hay clínica suficiente, adelante y revalora)
Sabes efectos adversos de sobrecarga, estas al tanto del edema pulmonar, y que rehidratación agresiva asociada edema 🧠
dNICE nos orienta a evitar cargas rutinarias (si hay clínica suficiente, adelante y revalora)
Sabes efectos adversos de sobrecarga, estas al tanto del edema pulmonar, y que rehidratación agresiva asociada edema 🧠
Líquidos a reponer en lapso de 48 h
Líquidos de mantenimiento no mencionan calcularse por superficie corporal o por Holliday-Segar
El déficit de líquido se asociará con el grado de severidad de CAD
Líquidos de mantenimiento no mencionan calcularse por superficie corporal o por Holliday-Segar
El déficit de líquido se asociará con el grado de severidad de CAD
¿Has escuchado de la regla de volumen reducido para pacientes con CAD?
Líquidos de mantenimiento será por este método referido en la dNICE (< que los líquidos de mantenimiento estándar debido a que > volumen asociado a edema 🧠)
Recuerda el monitoreo, así podrás determinar (si no cuentas con K+ sérico) si usas de inicio K+ o no
Recuerda el monitoreo, así podrás determinar (si no cuentas con K+ sérico) si usas de inicio K+ o no
El comentario al K+ es muy breve. De nueva cuenta leyendo tan solo el apartado de K+ de ISPAD podrás actuar de mejor manera
CAD no es = sonda urinaria. Evita invadir a tu paciente si no hay razón necesaria (comentario abarca vía aérea, y catéter venoso central, ya entenderás)
CAD no es = sonda urinaria. Evita invadir a tu paciente si no hay razón necesaria (comentario abarca vía aérea, y catéter venoso central, ya entenderás)
Amplían el lapso para inicio de Insulina en infusión hasta 2 h
Tiene mucho tiempo que se ha abandonado la reposición de orina en CAD
El uso de bolo de insulina ha quedado para la historia
Tiene mucho tiempo que se ha abandonado la reposición de orina en CAD
El uso de bolo de insulina ha quedado para la historia
Una práctica antigua era retrasar la alimentación y considerar que persiste en cetosis si presenta cetonuria (esta se perpetua por horas, no debes tomarla como criterio de resolución)
ISPAD inicia VO con mejoría sustancial (acidosis leve, cetosis puede aún estar presente)
ISPAD inicia VO con mejoría sustancial (acidosis leve, cetosis puede aún estar presente)
Te recomendamos esta lectura (que se une a mucha más información previa de no retrasar la alimentación) que nos continua informando de los beneficios de alimentación temprana
Atención con respecto a gasometría y PCO2
Si valoramos el componente respiratorio, idealmente debe ser gasometría arterial, una muestra venosa periférica no es útil
Tenemos monitoreo no invasivo, como ETCO2, en caso de contar con el, úsalo
(Próximamente ETCO2 en @FOAMexico )
Si valoramos el componente respiratorio, idealmente debe ser gasometría arterial, una muestra venosa periférica no es útil
Tenemos monitoreo no invasivo, como ETCO2, en caso de contar con el, úsalo
(Próximamente ETCO2 en @FOAMexico )
Sobra decir que hay casos donde el apego al paciente no debe ser descuidado
Un comentario además, son los pacientes con enfermedad renal crónica o lesión renal aguda, recuerda la vida media de la insulina se aumentará, por lo que puedes usar dosis <0.05 UI/kg/h
Un comentario además, son los pacientes con enfermedad renal crónica o lesión renal aguda, recuerda la vida media de la insulina se aumentará, por lo que puedes usar dosis <0.05 UI/kg/h
Recuerda Triada de Cushing, clínica ligada a herniación cerebral
Continúan refiriendo el uso de manitol, aunque se ha extendido el uso de solución hipertónica 2.7% ó 3%
Recuerda, manejo en Equipo
(De paso, te dejamos hilo de "TCE severo")
Continúan refiriendo el uso de manitol, aunque se ha extendido el uso de solución hipertónica 2.7% ó 3%
Recuerda, manejo en Equipo
(De paso, te dejamos hilo de "TCE severo")
Recuerda las diferentes concentraciones a pasar si tienes catéter venoso central o si tienes una línea IV periférica
La concentración máxima en línea central 150-200 mEq/L; línea IV periférica 40 mEq/L, (alguna referencia hasta 80 mEq/L pero con alto riesgo de flebitis)
La concentración máxima en línea central 150-200 mEq/L; línea IV periférica 40 mEq/L, (alguna referencia hasta 80 mEq/L pero con alto riesgo de flebitis)
No tenemos en mente que pacientes pediátricos pueden presentar esta complicación
En CAD existe un estado proinflamatorio, protrombótico
ISPAD confiere que a menos que sea absolutamente necesario, evites la colocación de catéter venoso central
Utiliza dos líneas IV periféricas
En CAD existe un estado proinflamatorio, protrombótico
ISPAD confiere que a menos que sea absolutamente necesario, evites la colocación de catéter venoso central
Utiliza dos líneas IV periféricas
Aunque ya se han evitado prácticas como bolos de insulina, cargas irracionales de líquidos y bicarbonato, existen intervenciones por mejorar en #CAD #DKA
@threadreaderapp
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@threadreaderapp unroll
Falto: #SoMe
