Thread by @ucite12

📢 Actualización Advanced Trauma Life Support® (ATLS) 2019.

🚩 Pautas menos estrictas para la administración de cristaloides.

🚩 Referencias a la videolaringoscopia.

🚩 Uso de test viscoelásticos.

📝ABRIMOS HILO👇

El ATLS ® fue desarrollado en 1978 por el American College of Surgeons, la última actualización del libro es del 2018 (10ma Edición). Es el programa de capacitación más ampliamente difundido para la atención del paciente traumático.

En 1976, cuando el Dr. Styner tuvo un accidente pilotando una avioneta en Nebraska. Su esposa murió en el acto y tres de sus cuatro hijos sufrieron heridas graves. La atención de emergencia recibida en el hospital regional donde fueron atendidos fue insuficiente e inadecuada.

Luego del suceso se dedicó a desarrollar un sistema para el manejo de pacientes con trauma. En 1980, el American College of Surgeons Committee on Trauma aprobó el ATLS y comenzó a difundirlo en todo el país.

A continuación comentaremos los aspectos más importantes de la última actualización.
Para facilitar el hilo, iremos enumerando los diferentes apartados y describiendo en tuits su contenido.

1⃣ ATENCIÓN INICIAL

🚩 Valoración Primaria ➡ ABCD

🚩 Valoración Secundaria ➡ AMPLE

Continúa siendo el pilar fundamental para el manejo del paciente con trauma.

2⃣ MANEJO DE LA VÍA AÉREA

🚩 Se cambia el término de Intubación de Secuencia Rápida (ISR) por el de Intubación Asistida por Fármacos (IAF).

🚩 Se mantiene como el primer paso (crucial) en el manejo de un paciente con trauma a diferencia de las guías de ACLS.

🚩 ATLS® -10, define un manejo definitivo de la vía aérea como la presencia de un tubo con manguito en la tráquea, ya sea vía endotraqueal, nasotraqueal, cricotirotomía o traqueotomía.

En este documento se aborda de forma más detallada aspectos relacionados con la vía aérea👇

3⃣ SHOCK

🚩 Se presenta un nuevo esquema de clasificación para las 4 clases de shock hemorrágico.

🚩 Se reconoce las deficiencias de las ediciones anteriores e incluye una categoría para presión de pulso y déficit de base, ambos han demostrado alta correlación con el grado de hipovolemia debido a la hemorragia. Y se enfatiza en las tendencias y no en valores absolutos.

🚩 En pacientes con hemorragia de clase I o II, se recomienda la reanimación con líquidos con hasta 1 L de solución salina.

🚩 Se recomienda la reanimación temprana con sangre y hemoderivados.

🚩 Uso de dispositivos de acceso intraóseo.

🚩 Aplicación temprana de torniquetes.

🚩 La administración temprana de hemoderivados en un ratio 1:1:1 pueden prevenir el desarrollo de coagulopatía y trombocitopenia. 

🚩 Uso tempranos de complementos hemostáticos (tranexámico, complejo protrombínico) en pacientes que reciben nuevos anticoaugulantes.

🚩 Se enfatiza en el uso de test viscoelásticos (TEG y ROTEM) como guía en la reanimación hemostática.

Este otro documento es de utilidad para el entendimiento de los test viscoelásticos.👇
ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/30711…

4⃣ TRAUMATISMO 
CRANEOENCEFÁLICO

🚩 Se hace referencia a las recomendaciones de la Brain Trauma Foundation del 2016.👇

ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/27654…

🚩 Dejamos un resumen de los aspectos más destacados de las guías BTF.

🚩 Se actualiza la GCS. Se describe la apertura del ojo a la presión, en lugar del dolor y se recomiendan 3 sitios para la estimulación física (presión de la punta del dedo, pellizco de trapecio, presión de muesca supraciliar).

🚩 El componente verbal, los términos palabras inapropiadas y sonidos incomprensibles se han simplificado para palabras y sonidos.

🚩 El componente motor, el término retiro ha sido reemplazado con flexión normal y anormal.

🚩 Flexión Anormal: Las respuestas de flexión a la estimulación física incluyen movimientos estereotipados lentos, movimiento del brazo a través del pecho (en lugar de movimiento del brazo lejos del cuerpo), rotación del antebrazo, apretar el pulgar o extensión de la pierna.

🚩 Cuando el GCS no se pueden completar (ej: paciente intubado), el componente no comprobable se designa como No Comprobable (NC).

5⃣ LESIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL

🚩 El uso de la inmovilización espinal se desestima en ATLS® -10 y se hace énfasis en la restricción del movimiento.

🚩 Se insiste en retirar los tableros espinales lo antes posible.

🚩 Se aprueban los criterios de Canadian C-spine Rule y NEXUS. Ambos tienen un excelente valor predictivo para excluir pacientes identificados de baja riesgo.

🚩 En este otro hilo, hablamos más en profundidad sobre las nuevas guías de estabilización espinal.

https://twitter.com/ucite12/status/1168452790823374849?s=19

6⃣ TRAUMA TORÁCICO

🚩 ATLS® -10 ahora recomienda la colocación de un tubo de tórax más pequeño (28F a 32F) para cualquier hemotórax agudo que sea visible en la Rx (a diferencia de recomendaciones previas).
insights.ovid.com/crossref?an=01…

🚩 El manejo de un neumotórax a tensión se puede lograr con un tubo de tórax o descompresión con aguja (prehospitalaria).

Se recomienda la descompresión en línea axilar anterior segundo espacio intercostal en lugar de la línea medioclavicular. Una RS y metanálisis encontró que la ubicación axilar anterior es más favorable en términos d profundidad (3,42 cm frente a 4,28 cm).
sciencedirect.com/science/articl…

🚩 Si no existe contraindicación, recomiendan el uso de betabloqueantes de acción corta (esmolol) para disminuir la FC a menos de 80 lpm y una TAM de 60 a 70 mm Hg en pacientes con lesión de aorta torácica traumática, para reducir riesgo de ruptura o disección existente.

7⃣ TRAUMA ABDOMINAL

🚩 Tradicionalmente se clasifica al trauma abdominopélvico como cerrado y abierto, ahora se incluye la lesión por estallido (blast).

🚩 Se elimina el examen rectal para valorar la posibilidad de lesión uretral o prostática, dada la poca sensibilidad (2%).
injuryjournal.com/article/S0020-…

🚩 Se enfatiza en el uso de Packing Pélvico Preperitoneal para el control sangrado en pacientes con fracturas pélvicas.

insights.ovid.com/article/015861…

8⃣ TRAUMA ORTOPÉDICO

🚩 Se recomienda una mayor vigilancia en casos de fracturas de fémur bilaterales porque existe un riesgo de hasta un 80% de lesiones asociadas significativas que pueden ser potencialmente mortales.

🚩 Respaldan el uso de profilaxis antibiótica para fracturas abiertas, recomendando dosis basadas en el peso para asegurar que se alcancen los niveles apropiados de antibiótico.
insights.ovid.com/crossref?an=00…

9⃣ LESIONES TÉRMICAS

🚩 Recomiendan el uso de la Fórmula de Brooke modificada: 2 ml/kg/porcentaje de superficie corporal quemada para quemaduras de al menos 20%. La mitad durante las primeras 8h y la otra mitad en las siguientes 16h.
sciencedirect.com/science/articl…

🚩 Enfatizan como objetivo el gasto urinario de 0.5 a 1.0 mL/kg /h y se deben evitar los bolos de fluidoterapia a menos que sea necesario.

🔟 POBLACIONES ESPECIALES
🔴 TRAUMA PEDIÁTRICO

🚩 En general, se seguirá un proceso similar al que se usa para otros pacientes. Sin embargo, los pacientes pediátricos tienen características anatómicas y fisiológicas únicas que traen consigo implicaciones específicas.

🚩 La mayoría de las lesiones en niños son el resultado de un traumatismo cerrado.

🚩 El traumatismo cerrado puede manejarse con frecuencia sin intervención quirúrgica o con el uso de angioembolización.

🚩 El TCE es la causa más común de muerte; los lactantes tienen áreas protectoras adicionales (fontanelas abiertas) para permitir la expansión de masas intracraneales.

🚩 Las fracturas de costillas son menos probables debido a calcificación incompleta; por lo tanto, se puede transmitir una fuerza torácica significativa, lo que resulta en una contusión pulmonar o neumotórax a tensión.

🚩 Se puede producir una pérdida significativa de sangre (30% del volumen total de sangre) antes de que se manifieste la hipotensión.

🚩 La pseudoluxación de la columna cervical puede ser difícil de distinguir de una lesión verdadera.

🚩 Las lesiones ligamentosas de la columna ocurren con mayor frecuencia en niños y solo pueden ser diagnosticado definitivamente por resonancia magnética.

🚩 Minimizar la exposición del paciente a la radiación ionizante utilizando cantidades tan bajas como sea posible.

🚩 Utilizar la regla mnemotécnica Desplazamiento, Obstrucción, (P)neumotórax, falla del Equipo (DOPE), para solucionar causas comunes de deterioro en pacientes intubados.

🚩 La colocación de la línea intraósea debe considerarse si existen 2 intentos fallidos.

🚩 No hay cambios en la ubicación de la descompresión con aguja del neumotórax en niños (en contraste con los adultos); Se mantiene el segundo espacio intercostal y la línea medioclavicular.

🚩 La reanimación de control de daños se realiza mediante la administración de un bolo de 20 ml/kg de una solución cristaloide isotónica, seguida de proporciones equilibradas de hematíes, plasma y plaquetas.

🔴 TRAUMA GERIÁTRICO

🚩 En general, el manejo del paciente geriátrico sigue un proceso similar y utiliza los mismos principios ATLS® que se utilizan para otros pacientes. Existen características anatómicas y fisiológicas únicas que traen consigo implicaciones específicas:

🚩 Dentro de la población geriátrica, el trauma es la quinta causa principal de muerte.

🚩 Los pacientes geriátricos tienen estancias hospitalarias más largas y menos retorno a estilos de vida independientes que las cohortes más jóvenes.

🚩 Cinco condiciones que parecen influir en el resultado en pacientes con trauma geriátrico son cirrosis, coagulopatía, EPOC, cardiopatía isquémica y diabetes mellitus. Pacientes con una o más de estas patologías tienen el doble de probabilidades de morir que las que no.

🚩 La mortalidad por fracturas pélvicas es 4 veces mayor en pacientes mayores que en jóvenes.

🚩 Los pacientes geriátricos tienen más probabilidades de desarrollar fracturas de costillas debido a la reducción de la densidad del hueso y secundariamente puede presentar neumonía.

Los pacientes geriátricos tienen el mayor riesgo de morbilidad y mortalidad asociada a una lesión cerebral traumática, principalmente debido a afecciones preexistentes y medicamentos asociados (ej: Antiplaquetarios, anticoagulantes).

🚩 El maltrato ocurre en la población geriátrica y debe considerarse si hay antecedentes sugestivos y hallazgos físicos.

🔴 TRAUMA EN EL EMBARAZO

🚩 El embarazo causa cambios anatómicos y fisiológicos significativos que resultan en implicaciones específicas, así como varios cambios notables en lo valores de laboratorio:

🚩 En general, el tratamiento de la paciente embarazada con trauma seguirá un proceso similar y usa los mismos principios ATLS® que para el resto de pacientes.

🚩 Habitualmente se fija la atención en que hay dos pacientes distintos; sin embargo, deberían centrarse los esfuerzos en la reanimación de la madre, lo cual se transmitirá al feto.

🚩 La principal causa de muerte fetal no es el trauma fetal directo sino el shock materno.

🚩 La compresión de la vena cava desde el útero puede disminuir significativamente salida. Esto se mitiga colocando al paciente en una ligera posición de decúbito lateral izquierdo (o elevando el lado derecho de una tabla espinal).

🚩 A medida que el útero se agranda, el intestino se empuja hacia adentro, lo que lo protege de algún modo contra el traumatismo abdominal cerrado.

🚩 Los tonos cardíacos fetales deben controlarse continuamente después de 20 a 24 semanas. gestación.

🚩 La entrada de líquido amniótico por vía intravascular puede provocar una embolia de líquido amniótico y coagulación intravascular diseminada.

🚩 El líquido en la vagina con un pH superior a 4.5 sugiere ruptura de las membranas corioamniótica.

🚩 Las cesáreas perimortem pueden ser exitosas si se realizan temprano para casos de PCR materno de origen traumático.

🚩 La terapia de inmunoglobulina (inmunoglobulina RHo [D]) debe administrarse a todas las madres Rh - a menos que la lesión esté alejada del abdomen.

🚩 El maltrato ocurre en la población embarazada y debe considerarse si hay antecedentes sugestivos y hallazgos físicos.

1⃣1⃣ TRANSFERENCIA AL CUIDADO DEFINITIVO

🚩 ATLS® -10 enfatiza en la necesidad de transferir a los pacientes a Centros Útiles, ya que traslados a centros que no pueden garantizar los cuidados definitivos empeora el pronóstico de los pacientes. 
cambridge.org/core/journals/…

🚩 Se recomienda el uso de la herramientas de Situación, Antecedentes, Evaluación y Recomendación (SAER) para decidir el destino.👇

➡SITUACIÓN: nombre del paciente, edad, acceso intravenoso, líquidos recibidos, indicación de transferencia.

➡ANTECEDENTES: antecedentes del , hemoderivados recibidos, imágenes realizadas, historial médico o quirúrgico, medicamentos y alergias.

➡ EVALUACIÓN: signos vitales, hallazgos de exámenes pertinentes y respuesta del paciente a tratamientos o intervenciones. 

➡ RECOMENDACIÓN: Se refiere a la recomendación para el modo de transporte (helicóptero vs terrestre) y las intervenciones que se requerirán.

Si habéis llegado hasta aquí sois unos valientes y os apasiona el trauma.

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