🧵#InsuficienciaCardiaca RESISTENCIA A LOS DIURÉTICOS (RD)
Recordatorios pertinentes:
Punto de partida: LA CONGESTIÓN (próximo editorial para SIAC)
Prevalencia de la congestión en #IC aguda 80-90% (Guias ESC)
#CardioEd #cardiotwitter
Recordatorios pertinentes:
Punto de partida: LA CONGESTIÓN (próximo editorial para SIAC)
Prevalencia de la congestión en #IC aguda 80-90% (Guias ESC)
#CardioEd #cardiotwitter
Los más usados: Diuréticos de asa. Inhiben el NKCC2 generan natriuresis, cloruresis y kaliuresis. Diuresis hipo o isotónica.
La expansión del volumen extracelular tiene una relación linear con la excreción de Na (Walser M Kidney Int. 1985).
#HeartFailure #Cardioed
La expansión del volumen extracelular tiene una relación linear con la excreción de Na (Walser M Kidney Int. 1985).
#HeartFailure #Cardioed
Caso:
🧔🏻+ disfunción severa del VI💔 + francos signos de congestión
TA 140/80
Furo: 40 mg VO – 🏥 📈40 mg BID primer día y 120 mg BID al 3er día
Diuresis: 1900 y al 2do día 900
Cr basal: 1.3 a las 48 hs 1.6
Persistentes signos de sobrecarga
📉1 1kg de peso ⚖️
🧔🏻+ disfunción severa del VI💔 + francos signos de congestión
TA 140/80
Furo: 40 mg VO – 🏥 📈40 mg BID primer día y 120 mg BID al 3er día
Diuresis: 1900 y al 2do día 900
Cr basal: 1.3 a las 48 hs 1.6
Persistentes signos de sobrecarga
📉1 1kg de peso ⚖️
Sólo si consideró la respuesta 1: por qué fue?
Caso contrario🚶🏻♀️🚶🏻 pase a la siguiente:
📈Se escaló muy lento
🕔Intervalo de dosis prolongado
🤫Por el daño renal previo
😶1 y 2
Caso contrario🚶🏻♀️🚶🏻 pase a la siguiente:
📈Se escaló muy lento
🕔Intervalo de dosis prolongado
🤫Por el daño renal previo
😶1 y 2
Qué conducta tomaría:
1.Otro diurético
2.Incremento dosis de furosemida
3.Agrego inotrópico
4.Consulto
En el camino acotaciones.... 💠
1.Otro diurético
2.Incremento dosis de furosemida
3.Agrego inotrópico
4.Consulto
En el camino acotaciones.... 💠
💭Recordatorio pertinente
EMPEORAMIENTO DE LA FUNCIÓN RENAL: 2 escenarios
🥺RD & la congestión persiste, el pronóstico es extremadamente pobre
😃Si se acompaña de hemoconcentración (marcador de descongestión) que predice mejor que las fluctuaciones de Cr.
Mito: 🚫si📈Cr
EMPEORAMIENTO DE LA FUNCIÓN RENAL: 2 escenarios
🥺RD & la congestión persiste, el pronóstico es extremadamente pobre
😃Si se acompaña de hemoconcentración (marcador de descongestión) que predice mejor que las fluctuaciones de Cr.
Mito: 🚫si📈Cr
Ahora en el tema:
¿Qué es?
No tiene definición universal🙄🤦🏻♀️
🤔Escasa respuesta diurética/natriurética a pesar de un régimen diurético ADECUADO (identificamos una causa, podemos generarla)
🆘Inadecuada descongestión 🆘
Importa la eficiacia del régimen aplicado
¿Qué es?
No tiene definición universal🙄🤦🏻♀️
🤔Escasa respuesta diurética/natriurética a pesar de un régimen diurético ADECUADO (identificamos una causa, podemos generarla)
🆘Inadecuada descongestión 🆘
Importa la eficiacia del régimen aplicado
🏁Objetivo: diuresis/natriuresis.
🤓Definamos eficacia:
Diuresis según la dosis administrada, cambios clínicos (mejoría) y natriuresis.
Cómo? No tenemos fórmula para determinar el umbral/dosis de la eficacia. ⚠️Limitación
Si es eficaz tiene implicaciones pronósticas👏🏻
🤓Definamos eficacia:
Diuresis según la dosis administrada, cambios clínicos (mejoría) y natriuresis.
Cómo? No tenemos fórmula para determinar el umbral/dosis de la eficacia. ⚠️Limitación
Si es eficaz tiene implicaciones pronósticas👏🏻
💠Caso: Según la dosis implementada si lograba >5L de diuresis✅
💭Otro recordatorio:
Los cambios en el peso y la diuresis neta tienen una correlación débil, 🚨 el peso es una medida imprecisa aún en las mejores circunstancias, RCTs.
(r=-0.381 ASCEND-HF y r= 0.55 DOSE-AHF)
💭Otro recordatorio:
Los cambios en el peso y la diuresis neta tienen una correlación débil, 🚨 el peso es una medida imprecisa aún en las mejores circunstancias, RCTs.
(r=-0.381 ASCEND-HF y r= 0.55 DOSE-AHF)
Régimen diurético adecuado contempla:
💬Dosis
💬Frecuencia
💬Utilización de otros diuréticos
💬Historia de respuesta
Entre otros
💬Dosis
💬Frecuencia
💬Utilización de otros diuréticos
💬Historia de respuesta
Entre otros
¿Por qué mecanismo se produce?
Recordemos el término de fenómeno de frenado
💭Hace alusión a un mecanismo de ajuste renal en respuesta al diurético, puede ser benéfico o mal adaptativo, es decir resistencia diurética.
Mas sencillo.....
Recordemos el término de fenómeno de frenado
💭Hace alusión a un mecanismo de ajuste renal en respuesta al diurético, puede ser benéfico o mal adaptativo, es decir resistencia diurética.
Mas sencillo.....
Acá:
Identifique a qué nivel está el problema: Pre o Intra nefrona🏆
💬Pre nefrona
Bajo flujo (poco importante)😒
🏅CONGESTIÓN VENOSA muy importante.
Hipoalbuminemia
ROSE-HF
[Alb] & eficacia diurética (p = 0.53)
o libre de congestión (p = 0.30) pero...
Intra nefrona👇🏻
Identifique a qué nivel está el problema: Pre o Intra nefrona🏆
💬Pre nefrona
Bajo flujo (poco importante)😒
🏅CONGESTIÓN VENOSA muy importante.
Hipoalbuminemia
ROSE-HF
[Alb] & eficacia diurética (p = 0.53)
o libre de congestión (p = 0.30) pero...
Intra nefrona👇🏻
Con con datos de pobre calidad, en el siguiente metanálisis se sugiere un efecto transitorio de modesta significancia clínica para la coadminstración de albúmina.
📖Evidencia suficiente⁉️ No
Sugerencia en Sd. Nefrótico otro escenario
📖Evidencia suficiente⁉️ No
Sugerencia en Sd. Nefrótico otro escenario
Rompamos un paradigma:
Alta ingesta de Na 👉🏻RD
😱 una mayor ingesta de sodio podría ser beneficiosa si se logra una mayor eliminación neta de sodio
DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.062430
Alta ingesta de Na 👉🏻RD
😱 una mayor ingesta de sodio podría ser beneficiosa si se logra una mayor eliminación neta de sodio
DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.062430
Otro:
A diferencia de la ERC, en #IC la disfunción renal es menos relevante como causa de resistencia a los diuréticos y responde al📈 de dosis
👀 TFGe correlación con:
Producción neta de 💦 (r2 = 0.0; p = 0.35)
Eficiencia diurética (r2 = 0.02; p <0.001)
A diferencia de la ERC, en #IC la disfunción renal es menos relevante como causa de resistencia a los diuréticos y responde al📈 de dosis
👀 TFGe correlación con:
Producción neta de 💦 (r2 = 0.0; p = 0.35)
Eficiencia diurética (r2 = 0.02; p <0.001)
Cómo medirla:
🤯Estimaciones métricas propuestas:
0.4 kg de pérdida de peso/dosis de diurético
(PROTECT, RELAX-HF y ASCEND-HF)
0.5 L de líquido perdido/dosis de diurético (Testani et al, 2014)
Muchas limitaciones, poco aplicables….
Ya vimos ciertas 💠peso
🗣Sencillo
🤯Estimaciones métricas propuestas:
0.4 kg de pérdida de peso/dosis de diurético
(PROTECT, RELAX-HF y ASCEND-HF)
0.5 L de líquido perdido/dosis de diurético (Testani et al, 2014)
Muchas limitaciones, poco aplicables….
Ya vimos ciertas 💠peso
🗣Sencillo
En la práctica clínica:
Es primariamente cualitativa y médico dependiente.🩺👩🏻⚕️👨🏻⚕️
Utilicemos:
🏆Mejoría clínica de la congestión
normalización de las presiones de llenado 🌟 ultrasonido
🤝combinado con medias como natriuresis y diuresis
Es primariamente cualitativa y médico dependiente.🩺👩🏻⚕️👨🏻⚕️
Utilicemos:
🏆Mejoría clínica de la congestión
normalización de las presiones de llenado 🌟 ultrasonido
🤝combinado con medias como natriuresis y diuresis
Resúmen: Lo importante es prevenirla e identificarla para tratarla:
🧩PREVENCIÓN
1. 🤓Identifico donde está el posible problema
Pre renal
Si hay bajo gasto – optimizo (Calentar para secar‼️)
💦 Si hay ascitis - paracentesis (📉PIA)
🧩PREVENCIÓN
1. 🤓Identifico donde está el posible problema
Pre renal
Si hay bajo gasto – optimizo (Calentar para secar‼️)
💦 Si hay ascitis - paracentesis (📉PIA)
2. 💉Inicio diuréticos de asa con dosis ADECUADA y ADECUADA frecuencia: c/6-8h🔜puedo avanzar
3.Evalúo si cumplo los objetivos
📣Mejoría clínica
📣Ritmo diurético 100-150 ml/h primeras 6 hs
📣Natriuresis: 50-70 mEq/
4. Si logro sigo igual
3-5 L/día diuresis estaría bien✅
3.Evalúo si cumplo los objetivos
📣Mejoría clínica
📣Ritmo diurético 100-150 ml/h primeras 6 hs
📣Natriuresis: 50-70 mEq/
4. Si logro sigo igual
3-5 L/día diuresis estaría bien✅
5. 💪🏻Si no lo logro - Duplico dosis (a las 6 hs del inicio) ⏰
6.Reevalúo
✍🏻RD⁉️ IDENTIFICARLA Y TRATARLA
7. Si no logro los objetivos – Asocio otro diurético
⚠️cumplir paso 2
¿Cuál?
El que tenga más experiencia (no hay evidencia para una recomendación puntual)
6.Reevalúo
✍🏻RD⁉️ IDENTIFICARLA Y TRATARLA
7. Si no logro los objetivos – Asocio otro diurético
⚠️cumplir paso 2
¿Cuál?
El que tenga más experiencia (no hay evidencia para una recomendación puntual)
¿Qué le puede ayudar a decidir?
Bloquear el TCD parece lógico, de ahí la tradicional elección de la tiazida o tipo-tiazidas
👀Observacional OR:1.2👇🏻
Esperamos el CLOROTIC
⚠️No descuidaría el TCP
Esperamos resultados con acetazolamida - ADVOR😍🙋🏻♀️
✳️iSGLT-2
Bloquear el TCD parece lógico, de ahí la tradicional elección de la tiazida o tipo-tiazidas
👀Observacional OR:1.2👇🏻
Esperamos el CLOROTIC
⚠️No descuidaría el TCP
Esperamos resultados con acetazolamida - ADVOR😍🙋🏻♀️
✳️iSGLT-2
🤯Es un problema si se presenta…
La respuesta a la terapia puede ser un factor independiente de pronóstico,
Pero intervenir mejora los resultados? No lo sabemos……🤷🏻♀️
Campo para investigar👩🏻🔬👨🏻🔬
La respuesta a la terapia puede ser un factor independiente de pronóstico,
Pero intervenir mejora los resultados? No lo sabemos……🤷🏻♀️
Campo para investigar👩🏻🔬👨🏻🔬
#TIPS
¿Para la dosis adecuada de diuréticos?
🗣Llegar al umbral👉🏻esindividual
Dosis por debajo del umbral👉🏻INSUFICIENTE
&
En el “ceiling” MÁS puede ayudar
Importante recordar la forma de la curva (S) es logarítmica 🔖DUPLICAR
💬Ley del todo o nada
🛑No llegar al umbral
¿Para la dosis adecuada de diuréticos?
🗣Llegar al umbral👉🏻esindividual
Dosis por debajo del umbral👉🏻INSUFICIENTE
&
En el “ceiling” MÁS puede ayudar
Importante recordar la forma de la curva (S) es logarítmica 🔖DUPLICAR
💬Ley del todo o nada
🛑No llegar al umbral
Más sencillo:
Edad + BUN = Dosis de lasix
En ASCEND-HF BUN predijo diuresis no así la TFGe.
Edad + BUN = Dosis de lasix
En ASCEND-HF BUN predijo diuresis no así la TFGe.
¿Y el caso?
La clave esta en la NO mejoría de la congestión tardamos en subir la dosis, la RD se instauró.
😃consideremos lo importante de la re-valoración inicial rápida, si pasan las horas ⏰ y puede ser tarde
Si llegaste🤝
RT al inicio del 🧵para compartir
Fin🥵
La clave esta en la NO mejoría de la congestión tardamos en subir la dosis, la RD se instauró.
😃consideremos lo importante de la re-valoración inicial rápida, si pasan las horas ⏰ y puede ser tarde
Si llegaste🤝
RT al inicio del 🧵para compartir
Fin🥵
