Thread by @josenalencar

Um pouco sobre como funciona a Medicina de verdade (longe dos holofotes do Bem Estar, das discussões de Pingo nos is, das falsas promessas populistas e da estatística de jardim de infância)…

Uma breve história sobre o tratamento e a letalidade do infarto agudo.

Até a década de 50, a letalidade de um evento de infarto era de 35 - 45%.
Isso significa que 35-45 a cada 100 pacientes infartados morreriam por este evento e os demais sobreviveriam (com problemas sérios, mas sobreviveriam).
O tratamento da época era incapaz de reduzir isso.

Na época, os infartados eram reclusos em quartos longe dos postos de enfermagem (onde há mais barulho), porque havia alguma percepção (que se confirma) que os estímulos estressores poderiam lhes causar problemas.
Braunwald, autor do maior tratado de cardiologia, escreveu:

“Não era incomum [na minha época de residente] chegar à enfermaria às 06 da manhã para descobrir que um dos pacientes morrera tranquilo durante a madrugada”.

Mas Desmond Julian, um cardiologista, estava prestes a mudar isso com a simples, mas genial, ideia de criar as UCO.

Em 1960, contrariando o senso comum de que “cuidado não serve pra nada, importante é tomar remédio”, Desmond Julian deu o primeiro - e mais significativo - passo na redução desta letalidade:
a criação das Unidades Coronárias (UCO).

Ao contrário: vamos trazer os pacientes para perto das enfermeiras, e vamos treinar toda a equipe para entregar um suporte avançado de vida (ACLS) de qualidade. Foi simplesmente isso.

Com as UCO, a letalidade da doença caiu para 15% - menos que a metade de 35%.

Isso significa que, depois desse tratamento, a letalidade da doença caiu 20% de um valor prévio que era de 35%, ou seja, uma queda de 57% (20 é 57% de 35). Se interpreta que o risco RELATIVO de morrer de infarto caiu 57%.
Em valores absolutos, caiu 15% (35% - 20%).

O valor absoluto é importante para se calcular quantos pacientes precisam ir a UCOs (ou unidades similares com bons cuidados e gente treinada) para ser salvos por ação exclusiva da UCO:
100% / Redução absoluta = 100% / 15% = 6,6%, arredondando: 7.

Ou seja, a cada 7 pacientes que recebem bons cuidados, 1 é salvo por isso.

E os outros 6? Morrem?
Não! Você já viu que a letalidade não é de 100%. E também não é 0% (ainda é 15%).
Maior parte desses 6 (4, talvez) sobreviverá porque já sobreviveria mesmo e os outros 2 morrerão.

De 1986 em até 1988, grandes estudos confirmaram o benefício da Aspirina e do trombolítico para infarto, reduzindo a letalidade para algo em torno de 7%.

Vamos focar na Aspirina.

A aspirina, no clássico estudo ISIS-2, mostrou que o grupo que a usou teve mortalidade de 9,4% versus 11,8% do grupo placebo.
Isso significa uma redução absoluta de 2,4 pontos percentuais e redução relativa de 20,3% (2,4 é 20,3% de 11,8).

As pessoas que tomam remédios pensando que são curados pelo remédio e que, sem o remédio, não seriam curadas, não conseguem entender a magnitude disso.

Uma redução relativa de 23% de letalidade por um remédio barato e disponível como o AAS é um verdadeiro milagre.

Enquanto alguns estatísticos de twitter dizem que 50% de eficácia é jogar moeda pra cima, nós (médicos que conhecem seu papel limitado no processo saúde-doença) damos graças à existência da Aspirina e sua “eficácia” de 23%.

Significa que 23% das pessoas são salvas?
Não, cara pálida! A letalidade já era de 12% no estudo - se fosse assim teria aumentado de 12 para 77.
É de 23% a chance de morrer, então?
Também não! Já era 12%!

Significa que foi reduzida em 23% a chance de morrer (de 11,8 para 9,4)

A maioria das pessoas que repetem a história de que “com a vacina, temos 50% de chance de não pegar a doença” são as que pensam que a chance de alguém pegar a doença é de 100%.
Ou que a chance de morrer de infarto é de 100%.

Mesmo depois de Desmond Julian e as UCOs.

A redução absoluta (RAR) da letalidade com Aspirina foi de 2,4 pontos, como falei.
O que significa que 42 pacientes (100/RAR que é de 2,4) precisam receber Aspirina para que 1 vida seja salva por ela.

E os outros 41?
Alguns sobrevivem porque já iriam (lembre que a letalidade sem tratamento na década de 50 era 45%, nunca foi 100%).
Outros sobrevivem por causa do Desmond Julian e as UCOs.
Outros morrem mesmo assim (mesmo com AAS, a letalidade ainda ficou em 9,4%).

Bem vindos à Medicina da vida real. Aquela em que pessoas sérias discutem coisas sérias com outras pessoas sérias.

Obs: a letalidade de um evento de infarto em hospitais de referência ainda é, hoje (com UCOs, aspirina, trombólises e angioplastias), de 3,5%.

Corrigindo:

Isso significa que, depois desse tratamento, a letalidade da doença caiu 15% de um valor prévio que era de 35%, ou seja, uma queda de 57% (20 é 57% de 35). Se interpreta que o risco RELATIVO de morrer de infarto caiu 57%.
Em valores absolutos, caiu 20% (35% - 15%).

O NNT da UCO é 5, portanto (100 / 20).