A propósito de una sesión que me ha encargado uno de mis maestros, @jdelpinomont, creo que viene bien recordar lo básico de una de las cimas de la literatura científica, la REVISIÓN SISTEMÁTICA, y como se ha convertido en protagonistas en estos meses #COVID19
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En un tweet. Y si:
- recogemos todos los artículos sobre una cuestión médica concreta
- los valoramos uno a uno y nos quedamos solo con los "válidos"
- resumimos las características de los artículos
- y si podemos, obtenemos una medida resume de todos ellos (meta-análisis)
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- recogemos todos los artículos sobre una cuestión médica concreta
- los valoramos uno a uno y nos quedamos solo con los "válidos"
- resumimos las características de los artículos
- y si podemos, obtenemos una medida resume de todos ellos (meta-análisis)
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Aquí nos lo explican en 3 minutos y medio los verdaderos amos en esta liga del meta-análisis
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Vamos, que parece claro su puesto en la cúspide de la evidencia científica, pues son artículos que suman y resumen a otros.
El problema viene de su abuso
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El problema viene de su abuso
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¿Cuántas revisiones sistemáticas cabe esperar en una patología concreta?
Usando los filtros de pubmed encontramos 6321 ensayos en cardiopatía isquémica y 985 revisiones sistemáticas (relación 1 a 6,4). En HTA 18625 EC y 2321 RS (relación 1 a 8).
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Usando los filtros de pubmed encontramos 6321 ensayos en cardiopatía isquémica y 985 revisiones sistemáticas (relación 1 a 6,4). En HTA 18625 EC y 2321 RS (relación 1 a 8).
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Según pubmed, a fecha de 26 de enero de 2021 se habían publicado 210 ensayos clínicos en #COVID19.
¿Sabe cuantas revisiones sistemáticas hay? (ojo, pregunto solo sistemáticas, no revisiones sin más)
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¿Sabe cuantas revisiones sistemáticas hay? (ojo, pregunto solo sistemáticas, no revisiones sin más)
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Pues utilizando los filtros de pubmed (con todas sus limitaciones) hay 1652 [Revisiones narrativas, es decir si sistemática, hay 10631]
Por ejemplo. Hay 7 ensayos clínicos con tocilizumab, y 33 revisiones sistemáticas que incluyen este fármaco.
¿¿??
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Por ejemplo. Hay 7 ensayos clínicos con tocilizumab, y 33 revisiones sistemáticas que incluyen este fármaco.
¿¿??
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Por desgracia esto no es nuevo, y ya desde hace varios años nos viene avisando de que la producción masiva de revisiones puede dar lugar a confusión. Justo lo contrario para lo que nació está herramienta.
nature.com/news/mass-prod…
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nature.com/news/mass-prod…
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De hecho, cuando se valora la calidad de esta "sobredosis" de revisiones, se llega a la conclusión siguiente. "Solo un 3% de ellas es de utilidad y está bien hecha".
onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.111…
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onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.111…
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Porque, no nos engañemos, si alguien hace una buena revisión sobre un tema, ya no hay que hacer otra, porque los artículos a valorar deberían ser los mismos y las conclusiones idénticas. Sólo hay que ir actualizándolas cada cierto tiempo.
10/n
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¿Y cómo sabemos si una revisión es de las buenas?
Pues para eso hay que conocer sus "entrañas"
jamanetwork.com/journals/jama/…
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Pues para eso hay que conocer sus "entrañas"
jamanetwork.com/journals/jama/…
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1. Para hacer una revisión hay que tener clara la pregunta a contestar.
Las revisiones sistemáticas solo contestan una pregunta (a diferencia de las narrativas)
Tratamiento A frente a B en determinado tipo de pacientes consigue X
(también hay RS de epidemiología, prevalencias,
Las revisiones sistemáticas solo contestan una pregunta (a diferencia de las narrativas)
Tratamiento A frente a B en determinado tipo de pacientes consigue X
(también hay RS de epidemiología, prevalencias,
Por eso lo primero es encontrar una pregunta clínica bien definida en el resumen de la revisión.
13/n
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2. Realizar una búsqueda de todos los artículos importantes.
Aquí pidan el comodín de Biblotecario. Necesitamos todas las bases posible (pubmed, embase, cochrane,...) y las zonas grises (tesis, repositorios preprint,...)
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Aquí pidan el comodín de Biblotecario. Necesitamos todas las bases posible (pubmed, embase, cochrane,...) y las zonas grises (tesis, repositorios preprint,...)
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Además, esta búsqueda, debe quedar clara en el material y métodos, de tal forma que cualquiera pudiera reproducirla (y debería encontrar los mismo artículos que encontraron los autores originales)
15/n
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3. Hay que definir un tipo de artículos a incluir. Hay que valorar sus sesgos (para el casos de los ensayos clínicos, por ejemplo, habitualmente se valoran los de selección, realización, abandono e información)
16/n
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El tipo de artículo a incluir es clave. Y esta es parte de la explicación del maremagnun en la COVID. A falta de ensayos clínicos se intentó sistematizar lo que había (cohortes, casos) para intentar extraer información.
17/n
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https://twitter.com/Luis_Corral_Gud/status/1258081330262401026
Lo que ocurre, es que cuando sumas a un ensayo una cohorte, no mejoras la cohorte, haciéndola tan válida como el ensayo, lo que haces es "disminuir" la evidencia obtenida con el ensayo.
18/n
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Una vez seleccionados los artículos hay que hacer tablas, texto, que nos permita verlos "todos" a la vez (comparar su calidad, su tamaño, las dosis de fármaco utilizado, el tiempo de seguimiento, etc)
Aquí es donde viene el meta-análisis
19/n
Aquí es donde viene el meta-análisis
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Que no es otra cosa que intentar sumar los resultados de todos los estudios en uno solo, intentando con ello reducir la incertidumbre y resolver las posibles contradicciones (artículos que son positivos frente a los que no) o como en el caso del logotipo de Cochrane, facilitar...
una n mayor que permita que el resultado que no alcanzaba significación en los estudios individuales lo haga en la combinación (el logotipo es la suma de estudios sobre corticoides y prematuros)
21/n
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Un meta-análisis SIEMPRE requiere que previamente se haya realizado una revisión sistemática de la literatura.
Pero lo contrario no es cierto. Una RS no tiene porque acabar en meta-análisis. A veces los estudio tienen poblaciones tan diferentes que no se pueden sumar,...
Pero lo contrario no es cierto. Una RS no tiene porque acabar en meta-análisis. A veces los estudio tienen poblaciones tan diferentes que no se pueden sumar,...
5. Interprete los hallazgos y póngalos en contexto
Es decir, que la revisión no explique riesgo relativos, NNT, calidad de la evidencia presentada, etc.
23/n
Es decir, que la revisión no explique riesgo relativos, NNT, calidad de la evidencia presentada, etc.
23/n
Además de la revisión sistemática clásica, en la actualidad tenemos otros tipos de revisión sistemática.
Las revisiones en PARAGUAS (cuando no se contesta solo una pregunta, sin "todas")
24/n
Las revisiones en PARAGUAS (cuando no se contesta solo una pregunta, sin "todas")
https://twitter.com/Luis_Corral_Gud/status/1265698383949332480
24/n
- Los meta-análisis en red.
El problema de los meta-análisis clásicos es que comparan A frente a B ¿Cómo conseguir comparar muchos tratamientos y no solo 2?
En la imagen las comparaciones que hay en la literatura en enfermedad ósea de Paget (todos contra placebo)
25/n
El problema de los meta-análisis clásicos es que comparan A frente a B ¿Cómo conseguir comparar muchos tratamientos y no solo 2?
En la imagen las comparaciones que hay en la literatura en enfermedad ósea de Paget (todos contra placebo)
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Pues la idea del meta-análisis en red es, si etidronato se compara con placebo y zoledronato también, indirectamente puedo comparar etidronato y zoledronato.
Habrán visto varios de estos en Fibrilación auricular y anticoagulantes de acción directa.
26/n
Habrán visto varios de estos en Fibrilación auricular y anticoagulantes de acción directa.
26/n
- Meta-análisis con datos individuales
En vez de sumar los datos "brutos" de la publicación, el autor de la revisión tiene acceso a los datos de todos los pacientes de los ensayos y realiza un estudio "sumándolos" de verdad todos. Esto se está haciendo con corticoides y COVID.
En vez de sumar los datos "brutos" de la publicación, el autor de la revisión tiene acceso a los datos de todos los pacientes de los ensayos y realiza un estudio "sumándolos" de verdad todos. Esto se está haciendo con corticoides y COVID.
- Meta-análisis prospectivos.
¿Y si los autores de un ensayo clínico supiéramos desde el principio que los resultados de nuestros estudios van a ser "sumados" a los de otros estudios similares al nuestro en un meta-análisis?
28/n
¿Y si los autores de un ensayo clínico supiéramos desde el principio que los resultados de nuestros estudios van a ser "sumados" a los de otros estudios similares al nuestro en un meta-análisis?
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Las revisiones sistemáticas son y seguirán siendo la punta de la pirámide de la evidencia. El problema es que la cantidad de polvo que se ha mezclado entre la paja es tal que la etiqueta Rev Sis ha perdido parte de su valor.
En nuestra mano está seguir cuidándolas.
29/29
En nuestra mano está seguir cuidándolas.
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