Thread by @qffwffq

C'est mercredi, le patient de 13h n'est pas là alors un #UnLapinUnThread sur les comas prolongés et les traitements permettant d'en diminuer la durée.

Tout d'abord quelques points importants :

1/ le coma n'est pas une forme de sommeil.

2/ le coma n'est pas un ensemble homogène mais un continuum d'états de vigilance et de réactivité nulles ou altérées.

3/ la phase aiguë d'un coma est définie comme inférieure à 28 jours.

4/ au cours d'un coma certaines fonctions cognitives peuvent être activées et d'autres pas. C'est probablement le plus difficile à comprendre parce que nous percevons la cognition (et la conscience) comme un tout.

On va insister un peu sur ce point. En temps normal, quand vous êtes conscient, vous avez la sensation que vos fonctions cognitives sont disponibles à tout moment.

-> Vous regardez un texte et vous pouvez instantanément le lire et le comprendre.

-> Vous voulez écrire et vous déplacez instantanément votre bras de façon coordonnée pour attraper le crayon et tracer des lettres avec.

-> Vous pensez à votre liste de courses et avez instantanément accès à ses éléments et son historique.

En réalité chacune de ces tâches est sous tendue par divers réseaux de neurones qui ont pour point commun de passer à un moment par les cortex et à un autre par un tas de neurones profonds qui constituent le striatum.

La cohérence de l'ensemble est une illusion. D'ailleurs si un ensemble vient à manquer, votre conscience reconstitue instantanément une réalité où ce qui manque n'existe plus. C'est le phénomène des agnosies.

Par exemple, si lors d'un AVC vous perdez vos zones corticales en charge de la vision, vous êtes aveugle mais... Vous ne vous en rendez pas compte.

Ça se nomme une cécité corticale et ça ressemble à ça :

fr.m.wikipedia.org/wiki/C%C3%A9ci….

Idem si vous détruisez les zones corticales médianes en charge de la perception et de la motricité de vos membres : vous vous comportez comme si vous... n'aviez pas de membres : c'est une heminegligeance.

En pratique ça donne des gens qui, si on leur demande d'applaudir, ne le font que d'une main tout en niant que l'autre ne bouge pas.

Ce qui est important de comprendre, c'est que contrairement à ce que pourrait nous faire croire notre intuition...

...la conscience de soi est réécrite en permanence pour correspondre au nombre de fonctions disponibles sans tenir compte de celles qui ont disparu.

Dans le coma c'est pareil. Les gens qui sont comateux, n'ont aucune conscience si rien n'est disponible, mais....

... si certaines fonctions cognitives sont présentes et si la conscience est activée, ils n'ont pas la sensation d'être incomplets.

Ce qui nous amène au point 5/

5/ toujours de façon contre intuitive, nous n'avons aucune façon de déduire en interagissant avec quelqu'un, si sa conscience est totale, partielle ou absente.

Ça aussi c'est parfois très difficile à comprendre, surout pour les familles, mais également pour pas mal de medecins, mais on va développer un peu.

Pour évaluer le niveau de conscience d'une autre personne, nous interagissons avec et selon ses réactions nous estimons qu'elle est pleinement, partiellement ou pas du tout consciente.

Si Mme X ne réagit à rien, même pas à la douleur, c'est qu'elle est inconsciente, si elle marmonne ou bouge un peu on dira que sa conscience est altérée, et si elle me répond normalement, c'est que sa conscience est normale.... Et dans les trois cas ça peut être totalement faux.

Dans le premier cas Mme X peut ne plus avoir de commande motrice. C'est ce qu'on appelle un locked-in syndrome où les gens sont parfaitement conscients mais incapables de réagir de quelque façon que ce soit (sauf parfois en bougeant les yeux).

Dans le deuxième cas Mme X peut ne plus avoir accès au langage (aphasie) ou à l'articulation de celui-ci (dysarthrie) avec des troubles moteurs. Mme X est parfaitement consciente mais a du mal à vous le faire savoir.

Dans le troisième cas, Mme X se comporte normalement. Elle vous parle, vous dit au revoir, prend sa bagnole, et rentre chez elle sans encombres ET POURTANT elle ne se souvient de rien.

C'est la cas classique des ictus amnésiques, de certains états post critiques après une crise d'épilepsie, ou dans certains troubles "psy".

Donc si vous avez suivi les points 1 à 5 vous avez compris que d'une part être dans LE coma ne veut rien dire et que d'autre part vous n'avez aucune compétence pour en déterminer la réalité.

Reste donc deux questions : comment l'évaluer réellement et comment le traiter (indépendamment de la cause).

Pour l'évaluer on a essayé plein de trucs avec des succès que par magnanimité ont qualifiera de modestes. TRES modestes. On est quelque part entre le QI d'un lichen et le niveau scientifique des certains universitaires de l'IHU de Marseille.

On a donc la clinique avec tout un tas de scores : glasgow ou scores du troncs (toujours un grand moment de rigolade dans les AVC et les crises d'épilepsie)

On a la semi clinque avec des bidules qui enregistrent vaguement quelques activités cérébrales avec deux électrodes frontales, pas mal utilisés dans certaines réas, et qui amusent même nos internes de premier semestre en neurologie

On a les explorations fonctionnelles, qui sont pas mal pour dire que telle ou telle fonction cognitive (essentiellement le tact, la vision et l'audition) sont disponibles mais sans vous dire que la personne est réellement consciente pour en profiter.

On a parmi ces explorations fonctionnelles les électroencéphalogrammes qui sont pas mal, mais parfaitement normaux dans beaucoup d'agnosies et anormaux dans les états poste critiques alors que les patients ont récupéré

Et on a les IRM fonctionnelles qui... n'apportent guère plus que les explorations fonctionnelles (mais les complètent) et la tractographie qui peut vous dire que tel ou tel réseau est probablement altéré sans vous en donner les conséquences.

Bon bref, vous avez compris le truc, on a des faisceaux d'indices, qui lorsqu'ils vont tous dans le même sens sont fiables, et dans le cas contraire ne servent à rien.

Ce qui signifie, que tout en restant prudent sur le pronostic, il faut essayer d'expliquer le plus précocement possible aux familles de patients comateux, que ce n'est pas parce qu'ils ont l'impression que le corps de ce dernier réagit à son environnement, qu'il est conscient.

Parce que si vous encouragez les familles à se projeter vers une récup sous prétexte qu'ils constatent des réactions de suivi des yeux à la lumière ou des grognements lors des stimulations sonores, alors que les examens paracliniques sont concordants pour dire que c'est cuit

Vous allez les enfermer dans une histoire qui n'existe pas et dont ils ne pourront pas sortir, ou avec des lourdes séquelles psychologiques.

Ce qui nous amène au dernier point : peut-on, indépendamment de la cause, proposer un traitement qui améliore la récupération d'une conscience.

Pour celà il faudrait des traitements qui réussissent à stimuler les réseaux de neurones en charge de la stimulation (oui je sais c'est bizarre, mais dans un cerveau il y a des réseaux pour tout, y compris pour stimuler ceux qui stimulent la stimulation...).

Actuellement il y a très exactement huit (8) techniques candidates dont deux ont un début de preuve d'efficacité.

Ça fait pas une quantité de dingue.

1/ la stimulation cérébrale profonde : on implante une électrode dans le striatum, on met du courant dedans et on espère que la créature de Frankenstein réagit.

(Ne rigolez pas, la créature ça pourrait être vous ou moi).

pour l'instant on a UNE étude sur cette technique qui a porté sur...UN patient. Voilà. Accessoirement ça a un peu marché mais bon voilà....UN patient....

2/ la stimulation transcanadienne magnétique ou pas. Là on colle des électrodes ou des aimants sur le crâne -> électricité -> boom -> etc...

39 patients, 13 très très vagues améliorations.

3/ la stimulation du nerf vague et 4/ la stimulation sensitive continue.

Respectivement 1 et 15 patients.... Effet tellement nul qu'il faut un EEG pour le voir. Et encore.

5/ le Zolpidem. C'est une molécule hypnotique, dont on entend parfois qu'elle réveille les morts. lol.

84 patients, 5% de répondeurs sous la forme d'une vague réaction au stimulus plus rapide et.... Une agitation sèvere ayant contraint à réaliser une sédation.

6/ l'apomorphine. Aucun rapport avec la morphine. Un agoniste dopaminergique puissant dont on pourrait dire en carricaturant qu'il est proche des effers des la cocaïne.

8 patients, une certaine amélioration de la vigilance après....un an de traitement.

7/ le methylphenidate. Un truc pour empêcher les gens de dormir, très prisé des militaires.

14 patients. Seul résultats tangible : un peu plus de glucose dans certaines régions du cerveau. Yoohoo.

Et enfin 8/ l'amantadine. Une molécule dont on ne comprend pas très bien ce qu'elle fait. C'est un antiviral, qui est aussi un antiglutamatergique et qui et pro dopaminergiques. Bon en gros ça fait des trucs.

184 patients, amélioration après 4 semaines de traitement

Actuellement L'AMANTADINE fait l'objet d'une recommandation officielle de l'American Academy Of Neuroloy.

et c'est le seul traitement dans ce cas.