Thread by @josenalencar

Você certamente já ouviu falar do sinal S1Q3T3 no ECG de pacientes com tromboembolismo pulmonar. Mas será que ele é tão importante assim?

Fiz esse fio para explicar tudo o que você precisa saber sobre ele.

Descrito por McGinn e White em 1935, esse sinal é clássico em provas de residência e por isso é amplamente reconhecido.
É definido como a presença de uma onda S (negativa depois da R) em D1, uma onda Q (negativa antes da R) em D3 e uma onda T invertida em D3.

Há vários trabalhos na literatura que observaram retrospectivamente os pacientes com TEP e, neles, esse sinal esteve presente em apenas 11 a 25%.

E o estudo de Sinha que comparou com pacientes sem TEP evidenciou 12% de sensibilidade e 97% de especificidade para o diagnóstico.

Isso quer dizer que se uma pessoa tiver S1Q3T3 no ECG, então a probabilidade de ela ter TEP é 97%??

Resposta: não mesmo, cara pálida.
Vamos usar o raciocínio correto sobre esse número.

Infelizmente a maioria dos médicos pensa que sensibilidade e especificidade são úteis para a interpretação de exames diagnósticos.

E, na verdade, não são. E você deve aprender isso já: o médico deveria ter aprendido na graduação a usar as "razões de verossimilhança".

As razões de verossimilhança são definidas como:
- Positiva: quando o teste é positivo, a chance de ser verdadeiro positivo falso positivo.
- Negativa: quando negativo, a chance de ser falso negativo sobre verdadeiro positivo.

Uma RV+ é considerado bom quando acima de 10. Um exame com RV+ > 10 que vem positivo significa que agora a chance de de o paciente ter aquela doença aumentou em 10 vezes.
RV- < 0,1 com exame negativo significa que reduz em 10 vezes a chance de ter a doença.

Quais as razões de verossimilhança do S1Q3T3 do TEP?
RV+: 4
RV- 0,9
Se positivo, multiplicamos a chance por 4; se negativo, multiplicamos a chance por 0,9.

Perceba: 0,9 é quase 1.

Então, retorno à pergunta: um paciente com S1Q3T3 tem 97% de probabilidade de ter TEP?
Depende: qual a probabilidade pré-teste?
Imagine um paciente com escore de Wells de 2.
A probabilidade pré-teste de um paciente assim é de 3,6%.

O nomograma de Fagan é uma das maneiras de usar o raciocínio probabilístico correto da prática clínica.
Vamos lá:
Probabilidade pré-teste de 3,6%
RV+ 4.
Probabilidade pós-teste:13%

Falsos positivos: 87%
Mesmo com especificidade de 97%.

Deu pra entender por que eu falo que sensibilidade e especificidade não são úteis para o clínico?

Enfatizo a informação chave desse slide e dessa discussão: apesar de parecer muito bom, 97% de especificidade pode não significar nada.

Já num paciente com escore de Wells com 7 pontos e probabilidade pré-teste de 66,7% e não tem S1Q3T3.
Como fica?

Como multiplicar por 0,9 é quase que multiplicar por 1, fica quase na mesma: 64,5% de probabilidade pós-teste.

Resumindo:
- Você precisa parar de pensar que sensibilidade e especificidade são tudo o que você precisa saber sobre um exame. Tem que saber a razão de verossimilhança. Ou será enganado pra sempre por exames.

- Como viram, o S1Q3T3 é muito específico, mas tem um perfil de razão de verossimilhanças muito fraco, o que o torna quase uma curiosidade.