Thread by @doctormongol

Здравствуйте, прекрасные! Здесь стартует #психиатрическийтред, который будет посвящён пограничному расстройству личности (ПРЛ). Будем говорить о происхождении и симптомах этого заболевания, немного коснёмся истории ПРЛ, а также обсудим его лечение. Начинаем!

Для начала несколько дисклеймеров. Дисклеймер №1: если вы считаете, что психиатрия - это вредительская медицинская специальность или психических расстройств не существует, то можете оставить своё мнение при себе. Я не буду это с вами обсуждать.

Дисклеймер №2: Я не подбираю лечение онлайн и не комментирую схемы назначений. Дисклеймер №3: психическое состояние любых людей (публичных персон тоже) можно достоверно оценить только при непосредственном общении, т.е. не будет никаких "диагнозов по аватарке"

Пограничное расстройство личности (ПРЛ) - это одно из самых упоминаемых в современных СМИ психических расстройств. По моему впечатлению оно идёт примерно вровень с БАР, проигрывая депрессии, конечно. Тема сложная и популярная, поэтому и разберёмся в ней отдельно

Для начала попробуем понять, что такое расстройство личности само по себе. Это психическое расстройство, у которого есть три чётких признака, касающихся его течения и влияния на жизнь человека. В целом они описываются примерно одними и теми же словами.

1) Расстройство личности проявляется в подростковом или раннем молодом возрасте
2) Его проявления касаются разных сфер жизни, в которых человек демонстрирует повторяющиеся и неизменяемые паттерны поведения
3) Оно приводит к ухудшению в социальной, учебной и/или трудовой сфере

При этом подобные изменения нельзя объяснить заболеванием головного мозга или иным психическим расстройством. Иногда описывают начало расстройства личности и в детстве. В МКБ-10 есть более подробное раскрытие этих положений, которое я сейчас приведу:

1) Заметная дисгармония в личностных позициях и поведении, вовлекающая обычно несколько сфер функционирования, например аффективность, возбудимость, контроль побуждений, процессы восприятия и мышления, а также стиль отношения к
другим людям

Под дисгармонией обычно понимают нетипичность реакций человека, его поведения, резкое расхождение с тем, что демонстрирует большая часть окружающих людей. По этой причине надо учитывать культурный и социальный контекст при оценке данного критерия.

2) Хронический характер аномального стиля поведения, возникшего давно и не ограничивающегося эпизодами психической болезни

Т.е. это всё возникло не в один день, длится давно и обычно мало зависит от того, что происходит вокруг человека

3) аномальный стиль поведения является всеобъемлющим и отчётливо нарушающим адаптацию к широкому диапазону личностных и социальных ситуаций

Это то, что ещё можно назвать тотальностью. Проявления болезни видны во многих (если не во всех) отношениях человека с другими людьми

4) Вышеупомянутые проявления всегда возникают в детстве или подростковом возрасте и продолжают своё существование в периоде зрелости

Понятно, что в подростковом возрасте мы порой ведём себя странно, что нормально, но с расстройством личности это всё длится гораздо дольше

Про детский возраст хочу отметить, что время начала психиатры обычно связывают с тяжестью расстройства личности и возможностями по его лечению. Чем раньше оно возникает, тем серьёзнее проявления и ниже шансы на достижение ремиссии

5) Расстройство приводит к значительному личностному дистрессу, но это может стать очевидным только на поздних этапах течения времени

Человек не всегда может понимать, что он сам страдает от своего расстройства. Хотя некоторые не то, чтобы от него страдают, если быть честным

6) Обычно, но не всегда, расстройство сопровождается существенным ухудшением профессиональной и социальной продуктивности

Т.е. рано или поздно наступает дезадаптация в той или иной форме, порой неожиданная для самого человека с расстройством личности, но не для окружающих

Не самый реальный, но реалистичный пример из книг - это Рамси Болтон из "Игры Престолов". В целом по его художественному изображению (больше в сериале) понятно, что он может быть человеком с расстройством личности

Это была справочная, но важная для понимания вопроса часть. Сейчас будем переходить к конкретике. Большую часть расстройств личности описали европейские психиатры XIX века из Франции и Германии. Исторически сложившаяся типология, которой мы пользуемся и сейчас - их рук дело

Расстройства личности в МКБ-10 делят обычно на:
- параноидное
- шизоидное
- диссоциальное
- эмоционально неустойчивое
- истерическое
- ананкастное
И есть ещё несколько других. Все достаточно хорошо описаны и изучены в современной психиатрии

ПРЛ пришло к нам из-за океана. Его (точнее, то, что в последующем назовут ПРЛ) очень активно описывали и исследовали в США. Там была сильна психоаналитическая традиция, которая мало связана с классической типологией расстройств личности, используемой в Европе

Где-то с конца 1930-ых годов начинают описывать пограничную личность, внося туда пациентов не попадающих под психотические диагнозы (с бредом и галлюцинациями) и не умещающихся в рамки невроза, людей на границе между двумя крупными группами болезней, кочующие от одной к другой

Потом подключился Отто Кернберг, описавший пограничную организацию личности. Далее уже были описаны более привычные для нас признаки ПРЛ, которые в целом не меняются со второй половины XX века. Т.е. расстройство демонстрирует устойчивость в клинических описаниях и исследованиях

Итак, описание ПРЛ - это достояние американских психиатров, которое было внесено в американскую классификацию психических расстройств DSM. Есть ли ПРЛ в МКБ-10? Да, конечно, оно размещено под шифром F60.31 как вариант эмоционально неустойчивого расстройства личности

Диагностические критерии ПРЛ я сейчас буду приводить по классификации DSM последнего пересмотра. Это будет проще и понятнее и не войдёт в принципиальное противоречие с существующей практикой диагностики ПРЛ.

1. Чрезмерные усилия, которые человек прилагает, чтобы избежать реального или предполагаемого одиночества (оставления в одиночестве)
Человек с ПРЛ проделывает порой фантастические вещи, иногда вредящие ему самому, чтобы сохранить значимые для него отношения.

2. Повторяющиеся нестабильные и интенсивные межличностные отношения, характеризующиеся чередованием крайностей идеализации и обесценивания.
Это своеобразные эмоциональные качели, на которых человек с ПРЛ катается сам и катает других людей (Ты лучше всех - ты хуже всех)

Очевидно, что это выматывает самого человека и тех, кто его окружает, но я не могу сказать, что в этих оценках человек с ПРЛ вас обманывает. Он искренне так считает в каждый момент времени, что порой ставит в тупик того, кто оказывается вовлечён в подобные отношения с ним

3. Нарушение идентичности, образа себя, нестабильность самооценки и самоощущения.
Человек в прямом смысле не знает, кто он такой не понимает этого и не чувствует.

4. Импульсивность, проявляющаяся минимум в двух областях жизни (трата денег, сексуальная жизнь, использование ПАВ, вождение, пищевое поведение).
В принципе подойдёт любое импульсивное поведение, наносящее вред самому человеку, кроме самоповреждений и суицидальных попыток

5. Повторяющееся суицидальное поведение в виде намёков, угроз или самоповреждающего поведения.
Отдельная проблема при ПРЛ, которая требует от специалистов, оказывающих помощь человеку с этим расстройством, и от его близких большого терпения, понимания и деликатности

Если вы не очень понимаете, для чего и почему люди наносят себе самоповреждения и как на это правильно реагировать, то рекомендую прочесть вот это интервью психотерапевта Дмитрия Пушкарёва pravmir.ru/roditeli-vidya…

6. Нестабильность настроения в виде выраженной реактивности, которая может проявляться раздражительностью, тревогой или беспокойством (обычно от нескольких часов до нескольких дней)

7. Хроническое чувство пустоты
Очень неприятное ощущение по описанию самих пациентов. Порой оно их тяготит гораздо больше, чем некоторые другие симптомы, например, та же импульсивность

8. Чрезмерные проявления гнева или трудности с контролем гнева
Обычно это частая раздражительность, проблемы с возникновением и подавлением гнева по незначительным причинам.

9. Транзиторные, вызываемые стрессом параноидные идеи или диссоциативные переживания
Человек на фоне стресса (например, разрыва отношений) может выявлять такие симптомы (ощущение слежки, угрозы), но это проходит со временем и не влияет существенно на картину самой болезни

При наличии пяти из девяти перечисленных признаков психиатр может достоверно установить человеку диагноз пограничного расстройства личности, если выполняется ещё и критерий раннего начала расстройства и его тотальности. Обычно выполняется и затруднений нет.

Я приношу извинения за такие объёмы и списки, но по-другому это просто не описать. Я бы с радостью провёл по этой теме лекцию с записью или трансляцией, но на данный момент не имею такой возможности

Откуда же берётся ПРЛ? Что лежит в основе этого расстройства?
Исследования показывают, что вклад генов в развитие ПРЛ примерно от 50 до 70%. Это существенно больше, чем в случае депрессивного эпизода, и близко к цифрам, которые у нас есть по БАР и расстройствам пищевого поведения

Важный фактор возникновения ПРЛ - это опыт пережитого в детстве насилия (психологического, физического, сексуализированного). О нём сообщают 70-80% пациентов, страдающих ПРЛ. Это одна из многих причин, по которой важно обеспечить детям благополучное детство без насилия.

Ещё обычно упоминают такой стиль воспитания как пренебрежение или игнорирование, когда родители не реагируют на потребности ребёнка. В воспитании, кстати, может крыться и причина неустойчивого или отсутствующего образа себя и отсутствие навыков саморегуляции

То есть ПРЛ возникает при совмещении генетической уязвимости с неблагоприятными условиями внешней среды (например, игнорирование и/или насилие). Классическая и хорошо объясняющая ситуацию мысль, которая подтверждается на практике и в исследованиях.

Описаны и изменения в работе головного мозга при ПРЛ. Например, недостаток активности в серотониновой системе головного мозга, отвечающей за контроль над импульсивностью и гневом. Также при ПРЛ нарушено строение участков лобной коры, отвечающих за контроль над эмоциями и прогноз

Плюс вовлечены гиппокамп и таламус, которые также участвуют в оценке эмоционально значимых сигналов и в процессе восприятия. Интересно, что при ПРЛ нейтральные лица могут восприниматься как угрожающие или злобные, т.е. может быть определённая "настройка" мозга

Если говорить о распространённости ПРЛ, то в исследованиях упоминаются цифры от 0,5 до 2% от общего числа популяции. Я бы остановился на примерной цифре, что это каждый сотый человек в нашем окружении, но не всем этот диагноз установлен официально. Они могут не обращаться к врачу

Ещё один вариант: у человека ПРЛ, но лечится он от другого. ПРЛ часто сочетается со следующими заболеваниями: депрессия, тревожные расстройства, ПТСР, булимия (особенно с вызовом рвоты), БАР и различные зависимости. Всегда важно проверить своего пациента на наличие признаков ПРЛ

Человека с ПРЛ надо лечить не только медикаментами, но и психотерапией. Прорывным методом в этом направлении стала диалектическая поведенческая терапия, но могут сработать и другие методы. Пока у нас не очень много сведений, чтобы делать однозначные выводы в этой области медицины

Из лекарств обычно используются:
- антидепрессанты (особенно те, которые увеличивают содержание серотонина в головном мозге);
- нормотимики, которые убирают колебания настроения и раздражительность;
- нейролептики (для стабилизации настроения и снижения импульсивности)

При ПРЛ лучше не использовать транквилизаторы (в частности, клоназепам, алпразолам, феназепам и прочие), чтобы не увеличивать риск импульсивности и не давать возможность для развития зависимости. В целом дозы подбираются индивидуально, но без психотерапии никуда в случае ПРЛ

Опыт общения с человеком, страдающим ПРЛ, может быть неприятным и болезненным для любого, поэтому надо помнить, что вы можете прекратить эти отношения, если они вас не устраивают. Правило кислородной маски никто пока не отменял.

При ПРЛ можно достичь устойчивой компенсации, но обычно это расстройство, при котором психиатр с таблетками и психотерапевт с сессиями становятся вашими спутниками на долгие годы. Это обидно и неприятно, но это реальность и лучше её принять, чем отрицать

При этом ПРЛ остаётся расстройством, при котором повышена смертность не только от суицида, но и от других причин, так что это история не просто про душевные страдания, но и про смерть. Почти 3/4 пациентов с ПРЛ хотя бы раз совершали попытку суицида, и это очень большая цифра

В другом исследовании показано, что ремиссия при ПРЛ достигается у трети пациентов за 2 года, а через 10 лет чуть больше, чем у 90%, но сами авторы говорят, что у многих ремиссия была связана с обеднением социальных связей.

Кстати, в новой МКБ-11 изменена традиционная классификация расстройств личности, о которой я рассказывал в самом начале. Об этом можно прочесть вот здесь psyandneuro.ru/stati/rasstroj…

Как мне кажется, пограничное расстройство личности - одна из самых интересных и сложных патологий психики, которая существенно влияет на жизнь человека и на то, как его надо лечить. Даже его отдельные черты надо внимательно искать при работе с пациентом

На этом у меня всё. Задавайте свои вопросы, а я отвечу по мере сил и возможности)

Берегите себя и своих близких, но сначала себя 🚑