Thread by @PediaCompleta

Traumatismo Craneoencefálico
#TCE #TBI

Abro hilo, iniciamos, y abierto a tus comentarios
👨‍💻👩‍💻

Iniciamos con Abordaje Prehospitalario e Inicial en el TCE (parte 1/2)

Ayúdame a difundir @eduk_salud @aline_zarate @dralexgiles @Afedokmate1 @GMonraz @GabiOrtz

Todos los órganos son importantes, pero uno de ellos está procesando esta información, abrió la 👩‍💻 , desbloqueó el 📱, se despidió de sus seres queridos en la mañana.
Si nos falla un órgano, podemos suplantarlo, y seguimos siendo nosotros mismos. Pero si falla el 🧠, eso cambia.

El TCE lo definimos como una lesión estructural cerebral resultado de una fuerza física externa transmitida a la cabeza que interrumpe la arquitectura y función normal del cerebro.
Este hilo, nos vamos a enfocar al TCE severo.

Debemos tomar en cuenta: tiempo de amnesia/pérdida del estado de alerta, hallazgos en estudios de imagen, y afectación en la capacidad cognitiva. Así, tendremos igual TCE leve moderado o severo. En este hilo, nos enfocaremos a la clasificación por Escala de Coma de Glasgow.

La valoración de la ECG debe ser DESPUÉS de una reanimación inicial, y tomar en cuenta, factores que puedan modificar su valor real. Ejemplos: alcohol, drogas (piensa en las de > consumo en tu población), neumotórax, tamponade cardiaco, metabólicas, ambientales, etc.

Siempre toma en cada valoración la mejor respuesta.
Para mayor información, entra a glasgowcomascale.org
Actualmente, se dice estímulo de presión, y no estímulo al dolor, debido a que no sabemos si un paciente afectado sienta dolor.

¿Realizas correctamente la ECG?

Recuerda colocar una T en la parte Verbal si tiene Tubo Orotraqueal (otorgándole 1 punto en ese rubro).

En 2018, se comenta una modificación a la ECG en adultos: resta 1 punto por Pupila no reactiva a la exploración. En esa escala la mayor calificación será 15 y la menor 1.

¿Crees que esa escala modificada generalice su uso en adultos? ¿Crees que lo haga igualmente en pediátricos?

(Es de comentarse que nos sirve para estar siempre atentos a los cambios pupilares)

Puedes encontrar en muchos lugares la ECG, pero algo importante de saber, esque hay modificaciones en los parámetros en <1 año, hay otros para 1-4 años.

A partir de los 5 años, puedes ocupar la misma ECG que ocuparías con un paciente de 20, 30, 60, y 90 años.

Ya quedamos, que el TCE severo, es aquel con puntaje en ECG <9.

No olvidemos, la cinemática del traumatismo nos orientará mucho en el diagnóstico, y conocer los mecanismos de lesión nos ayudará en determinar que pacientes requieren estudios de neuroimagen (tomografía).

De nada servirá el mejor 🏥, el mejor personal de salud, los mejores equipos de monitoreo, si no reforzamos la atención prehospitalaria.
Existen 3Hs que debemos siempre buscar y tratar: Hipoxemia, Hipotensión e Hipercarbia.

¿Qué tenemos que asegurar en el abordaje prehospitalario?

Vamos a comentarlas una por una.

TCE severo es igual a lesión cervical hasta no demostrar lo contrario. En el ATLS y otros cursos, han visto la técnica para quitar un casco a una víctima de traumatismo. Igual de importante, es la movilización del paciente a la camilla, a la ambulancia y a la sala de urgencias.

Suena lógico, pero, no vas hacer una maniobra frente-mentón, en un paciente con TCE severo.

No está de más, comentarlo.

La prioridad, nunca ha sido intubar a un paciente. La prioridad siempre ha sido oxigenar y ventilar.

Coloca oxígeno si el paciente requiere (recuerda una de las Hs: Hipoxemia).

Si tenemos EtCO2 portatil, que mejor.
Hiperventilar para nada (EtCO2 28-35 mm Hg), a menos que haya signos de herniación: ⬇️ECG, pupilas dilatadas/no reactivas/asimétricas, decerebración.
Ya ampliaremos esto de la hiperventilación más adelante.

Todo paciente grave es igual ➡️ MONITOREO.

Se ha ido generalizando escribir antes del acceso intravenoso, el acceso intraóseo, con el fin de que lo recordemos. La facilidad de obtenerlo un acceso IO con dispositivos fabricados con ese fin es de hasta 10 segundos, y pueden administrarse los mismos medicamentos.

Puede obtenerse muestra sanguínea para laboratorios (siempre, avisar al staff de donde se obtuvo dicha muestra) durante la colocación de un acceso IO. Aunque esta no es la prioridad.

Recuerda, trabajo en equipo (Prehospitalario, Hospital, Personal de salud) sirve y sirve bien.

Adultos TAS >100 mm Hg. En pediatría, mantener TAS por arriba del Percentil 5 sería prudente. Podemos ocupar cargas de cristaloide 10-20 mL/kg (ya sabemos, los líquidos no son todo y pueden ser deletéreos).

¿Está sangrando? Entonces, usar solo cristaloides empeora el cuadro. Usamos sangre con la estrategia 1:1:1 (concentrado eritrocitario, plasma fresco congelado, plaquetas) e incluso, sangre total.

Podemos utilizar = ácido tranexámico si no controlamos el choque hemorrágico.

Nuestro cerebro requiere junto con Oxígeno, Glucosa.

¿Sabes si comió antes, que tiempo tiene de eso, está bajo efectos del alcohol?

Detecta, y trata la hipoglucemia. Puedes ocupar 2 mL/kg de Glucosa al 10% o al 25%. Lo importante es que hagas Dx, des Tx, y revalores.

Revalora ECG y Pupilas. Cada ahora o incluso antes. Asimetría pupilar se define cuando hay discordancia >1 mm, pupila fija se define cuando hay <1 mm de disminución de tamaño a la luz brillante.

Descarta factores locales al evaluar respuesta 👁️(p ej. edema, que evite apertura).

Si el paciente está en paro cardiorrespiratorio, es CAB. Si no es así, en todo paciente grave, hacemos ABCDE.

¿Pero este abordaje aplica al TCE?

Aquí, recordemos siempre cuidar la columna cervical.

Siempre estabilizar la columna, nosotros mismos podemos ocasionar un daño mayor o que sea irreversible de lo que ya presenta el paciente.

Hasta aquí la parte 1/2 de este hilo.

Parte 2/2. Continuemos con el hilo.

En negritas tenemos el abordaje que se agrega a lo realizado previamente (en caso de no haberse realizado, se lleva al cabo en Urgencias)
Rx para descartar aquello que comprometa la circulación y/o ventilación.

#POCUS. Si tienen acceso a US y sabe usarlo, no dude. Nos ayudará, incluso, a detectar lesiones de la columna cervical. ¿Medir PIC no invasiva? El diámetro de la vaina del nervio óptico es la respuesta.

Hay mucha gente que nos puede orientar sobre el DVNO.
Se agradecería su comentario.

@ultra2ente @frido64 @CantillMauricio

Regresemos a lo principal. CABCDE, tenemos la A.
Requerimos mínimo 3 personas para ventilar con bolsa mascara reservorio si un paciente lo necesita. Adolescentes o escolares, pueden requerir el mismo número de personas. Pacientes de menor tamaño podría usarse sólo dos personas.

Si requiere intubación orotraqueal, elección individualizada. Antes se decía que la #Ketamina no debía usarse, porque elevaba la PIC. Sabemos ahora, que podemos usarla e incluso, puede ser de > beneficio que el uso de benzodiacepinas. Etomidato, igual una excelente opción.

Al momento de intubar, siempre estabilizamos las cervicales. La persona encargada de eso, hace una "contrafuerza" a la persona que intuba. Capacitemos al personal, pues en el momento de la urgencia, comentarle que realice algo así, puede entorpecer el procedimiento.

Existen criterios para solicitar una tomografía. PECARN, A o B según la edad, nos ayuda a descartar la presencia de lesiones cerebrales traumáticas clínicamente importantes, y por tanto, requieran una tomografía.

Después del C-ABCDE, sigue la valoración secundaria.
Una rápida historia clínica, denominada SAMP o también SAMPLE

Después, lo que debemos estabilizar:
Coagulopatía, nos orienta más el tromboelastograma y la clínica que TP, TTP e INR.
Que no le duela, el dolor aumenta la PIC.
Prevengamos convulsiones, Fenitoína y Levetiracetam, ambos pueden ser usados (disponible, útil, y barato el primero).

¿Es un TCE, es un síndrome del niño sacudido?
Si tienes la sospecha, no dudes en hacer un reporte al ministerio público o a la dependencia que dicte en tu país.

Un paciente grave, es igual a Trabajo en Equipo. Desde lo Prehospitalario.
Debemos adaptarnos a las condiciones del paciente, y a las condiciones de nuestras unidades y personal, empezando por nosotros mismos.
La Liga de la Justicia y los Avengers son más poderosos en equipo.

Ya llegó el paciente al Hospital, se ha estabilizado en Urgencias...

Próximamente, veremos más información.
No dudes comentar, expresar las dudas, ampliar la información.

#FOAMed

El camino para el mejor desenlace:

Prehospitalaria ➡️ Urgencias ➡️ Terapia Intensiva (rehabilitación) ➡️ Hospitalización (rehabilitación) ➡️ Consulta externa (rehabilitación).

@threadreaderapp unroll