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Cuidados Basales en el TCE
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Abro hilo, iniciamos y abierto a tus comentarios
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Abro hilo, iniciamos y abierto a tus comentarios
Antes de comenzar, recordemos:
El manejo del TCE severo, inicia desde:
Prehospitalario ➡️ Urgencias ➡️ Terapia Intensiva
Por lo que los dos primeros son fundamentales. Te sugiero el hilo Abordaje Prehospitalario y en Urgencias antes de leer el actual.
El manejo del TCE severo, inicia desde:
Prehospitalario ➡️ Urgencias ➡️ Terapia Intensiva
Por lo que los dos primeros son fundamentales. Te sugiero el hilo Abordaje Prehospitalario y en Urgencias antes de leer el actual.
Iniciamos: Nos basamos en estas 3 publicaciones (con 90 artículos, de los cuales, 68 eran protocolos para el cuidado directo de los pacientes)
Por primera vez en Pediatría, se agregó un Algoritmo práctico clínico. 👏
Por primera vez en Pediatría, se agregó un Algoritmo práctico clínico. 👏
CT valora extensión de lesión cerebral y la necesidad potencial de cirugía
El monitoreo de #ICP nos sirve para guiar la terapéutica (aunque no siempre contamos con el)
Paciente en VM, sedación/analgesia, y monitoreo continuo (si cuentas con línea arterial y de PVC, mejor)
El monitoreo de #ICP nos sirve para guiar la terapéutica (aunque no siempre contamos con el)
Paciente en VM, sedación/analgesia, y monitoreo continuo (si cuentas con línea arterial y de PVC, mejor)
Atención
El objetivo "mínimo" no refleja el nivel óptimo para una variable determinada
Debemos asegurar un valor ⬆️ del antes mencionado para asegurar que no lleguemos al valor mínimo
Usa la Información, Guía, y el Contexto de las respuestas del paciente para crear un Tx óptimo
El objetivo "mínimo" no refleja el nivel óptimo para una variable determinada
Debemos asegurar un valor ⬆️ del antes mencionado para asegurar que no lleguemos al valor mínimo
Usa la Información, Guía, y el Contexto de las respuestas del paciente para crear un Tx óptimo
Traducción de parte del Algoritmo @rjabornisky
Aunque se otorga un abordaje lineal en cada vía, dependiendo del tiempo, intensidad y duración de cada terapia dependerá del contexto del paciente
Aunque se otorga un abordaje lineal en cada vía, dependiendo del tiempo, intensidad y duración de cada terapia dependerá del contexto del paciente
Los cuidados basales deben ser logrados independientemente de que exista Hipertensión intracraneal
Vamos a analizar los 9 puntos referidos en la guía
Vamos a analizar los 9 puntos referidos en la guía
Iniciar con benzodiacepina y opiáceo
En la imagen se muestran los más utilizados
Sin embargo, queda a criterio del médico, la selección de los medicamentos
Debemos evitar bolos de estos dos tipos de fármacos durante crisis de ICP, debido a la hipoperfusión que ocasionan
En la imagen se muestran los más utilizados
Sin embargo, queda a criterio del médico, la selección de los medicamentos
Debemos evitar bolos de estos dos tipos de fármacos durante crisis de ICP, debido a la hipoperfusión que ocasionan
Basados en la FDA:
La infusión de Propofol para la sedación o manejo de la hipertensión intracraneal refractaria no está recomendada ante el síndrome de infusión por propofol (acidemia, falla hepática, #AKI, rabdomiólisis, ⬆️ triglicéridos y CPK)
La infusión de Propofol para la sedación o manejo de la hipertensión intracraneal refractaria no está recomendada ante el síndrome de infusión por propofol (acidemia, falla hepática, #AKI, rabdomiólisis, ⬆️ triglicéridos y CPK)
Es de comentarse que el riesgo es mayor con >4 mh/kg/hora por >18-48 horas.
Objetivos en la imagen. Algunos protocolos sugieren un PEEP para mantener la FiO2 <0.5 (el ENLS recomienda FiO2 <0.6)
La modalidad ventilatoria a elección del médico
La modalidad ventilatoria a elección del médico
Temperatura central normal
⚠️No Fiebre⚠️ (incrementa demanda metabólica cerebral, promueve inflamación, disminuye umbral para convulsiones)
Las guías apoyan normotermia
Las guías no refieren especificaciones para controlar la temperatura (medios físicos o farmacológicos)
⚠️No Fiebre⚠️ (incrementa demanda metabólica cerebral, promueve inflamación, disminuye umbral para convulsiones)
Las guías apoyan normotermia
Las guías no refieren especificaciones para controlar la temperatura (medios físicos o farmacológicos)
Adecuada volemia
Objetivo logrado con PVC, diuresis, BUN, Cr y exploración, balances neutros y diuresis >1 mL/kg/hora
Al menos, se ocupa 75% de líquidos de mantenimiento
Iniciamos con SS0.9%, valoraremos agregar Glucosa 5% en primeras 48 h
Protocolos consideran PVC 4-12 mm HG
Objetivo logrado con PVC, diuresis, BUN, Cr y exploración, balances neutros y diuresis >1 mL/kg/hora
Al menos, se ocupa 75% de líquidos de mantenimiento
Iniciamos con SS0.9%, valoraremos agregar Glucosa 5% en primeras 48 h
Protocolos consideran PVC 4-12 mm HG
Objetivo Glucosa <180 mg/dL. Sugieren inicio de insulina si dos mediciones >198 mg/dL (evitando en todo momento hipoglucemia)
Sitios hipoperfundidos pueden recibir <Glucosa que niveles séricos
(Ojo: Sabemos que medidas dinámicas son mejores que estáticas para valorar volumen)
Sitios hipoperfundidos pueden recibir <Glucosa que niveles séricos
(Ojo: Sabemos que medidas dinámicas son mejores que estáticas para valorar volumen)
El grupo TAXI el año pasado hizo un trabajo increíble para valorar la transfusión en el paciente crítico pediátrico
Obviamente, se consideró a la lesión cerebral aguda (incluido el TCE)
Obviamente, se consideró a la lesión cerebral aguda (incluido el TCE)
Actualmente, se apoya un objetivo mínimo de 7.0 g/dL de Hb
(Ya sabemos, que lo mínimo no es necesariamente lo óptimo para los pacientes, atención)
(No transfundir por "valores bajos" no meritorios y además, sin repercusión clínica)
(Ya sabemos, que lo mínimo no es necesariamente lo óptimo para los pacientes, atención)
(No transfundir por "valores bajos" no meritorios y además, sin repercusión clínica)
El Tx debe estar dirigido a sangrado activo y/o ajustado a tromboelastograma
Precaución acerca de sobre-reanimar con plasma para "normalizar" INR, podemos empeorar coagulopatía, produciendo fibrinolisis
Precaución acerca de sobre-reanimar con plasma para "normalizar" INR, podemos empeorar coagulopatía, produciendo fibrinolisis
Comentario aparte, la coagulopatía en el TCE es tema extenso
Cuando se asocia a politraumatismo, el desenlace incluso es peor en los pacientes (comparado con politraumatismo sólo o TCE sólo)
Existe amplia literatura al respecto
Cuando se asocia a politraumatismo, el desenlace incluso es peor en los pacientes (comparado con politraumatismo sólo o TCE sólo)
Existe amplia literatura al respecto
Favorezca el retorno venoso cerebral
El comité que elaboró los 3 documentos, apoya el uso de posición neutra de cabeza con elevación de cabecera 30 grados
(Por favor, verifica tus pacientes tengan dicha elevación)
El comité que elaboró los 3 documentos, apoya el uso de posición neutra de cabeza con elevación de cabecera 30 grados
(Por favor, verifica tus pacientes tengan dicha elevación)
Terapia Antiepiléptica y Electroencefalograma
Se recomienda profilaxis para "crisis convulsiva postraumática temprana" (aquella que se presenta en primeros 7 días)
Lo que debemos realizar siempre, es el EEG continuo (particularmente, si se ha usado bloqueo neuromuscular)
Se recomienda profilaxis para "crisis convulsiva postraumática temprana" (aquella que se presenta en primeros 7 días)
Lo que debemos realizar siempre, es el EEG continuo (particularmente, si se ha usado bloqueo neuromuscular)
¿Qué podemos ocupar? Fenitoína y Levetiracetam. El debate es grande aquí. Pero no te detengas mucho en elegir, utiliza el que mejor consideres para tu paciente (y los recursos con los que cuentes, también se toma en cuenta desgraciadamente).
¿Qué limitantes encuentras para poder realizarlos? Comenta tu respuesta, nos permitirá crecer y buscar estrategias de mejora
El último punto: NUTRICIÓN
No se recomienda inmunomodulación
Se sugiere iniciar en las primeras 72 h
Recuerda que hay un incremento en el metabolismo (⬆️ calórico además de su crecimiento)
Hiperglucemia es esperada (respuesta metabólica)
Nutrición asociada a ⬇️ morbilidad
No se recomienda inmunomodulación
Se sugiere iniciar en las primeras 72 h
Recuerda que hay un incremento en el metabolismo (⬆️ calórico además de su crecimiento)
Hiperglucemia es esperada (respuesta metabólica)
Nutrición asociada a ⬇️ morbilidad
Fin de hilo.
El trabajo en equipo es fundamental. Más cabezas piensan mejor que una sola, y actúan mejor (y más rápido) que una sola.
El trabajo en equipo es fundamental. Más cabezas piensan mejor que una sola, y actúan mejor (y más rápido) que una sola.
Hilo con dedicatoria especial a los Residentes de Medicina Crítica Pediátrica del @Tu_IMSS en Monterrey, Nuevo León. Ya han revisado las últimas publicaciones de #TCE y brindarán una atención de calidad en sus Unidades. Espero poder saludarlos pronto.
@threadreaderapp unroll
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