Crónica de una Guardia #4 - Servicio de Nefrología, Hospital Civil "Fray Antonio Alcalde", Guadalajara, Jalisco
Durante octubre me tocó rotar por Nefrología, revisaremos dos de las complicaciones más comunes que toca ver en el hospital
Inicia #Hilo
#MedEd #tweetorial #ENARM
Durante octubre me tocó rotar por Nefrología, revisaremos dos de las complicaciones más comunes que toca ver en el hospital
Inicia #Hilo
#MedEd #tweetorial #ENARM
Está demostrado que México (y especialmente Jalisco), tiene una de las incidencias y prevalencias más elevadas de Enfermedad Renal Crónica (ERC) a nivel mundial, por lo que, como es de esperarse, hay muchos pacientes en el servicio
En reportes epidemiológicos a nivel mundial, esta población suele estar en los primeros lugares
Fuentes
📷1 - 10.1016/S0140-6736(11)60178-5
📷2 - 10.1016/j.nefro.2015.10.020
Fuentes
📷1 - 10.1016/S0140-6736(11)60178-5
📷2 - 10.1016/j.nefro.2015.10.020
Se divide al servicio en 4 equipos
- pacientes de piso (diálisis peritoneal)
- pacientes periféricos (hemodialisis)
- interconsultas
- embarazo/trasplantes
El censo suele ser muy grande 🤯 (ejemplo con piso y periféricos)
- pacientes de piso (diálisis peritoneal)
- pacientes periféricos (hemodialisis)
- interconsultas
- embarazo/trasplantes
El censo suele ser muy grande 🤯 (ejemplo con piso y periféricos)
Revisaremos ahora unos de los motivos de ingreso principales en la población con ERG G5 en diálisis peritoneal o hemodialisis.
Caso #1
Masc 52 años, dx de ERC hace 3 años, sec a DM2 y HTA de mal control
Actualmente en diálisis peritoneal (DP), con recambios en su casa = DPCA (DP Continua Ambulatoria).
Inicia hace 2 días con dolor abdominal y notó coloración más opaca del líquido de DP
Masc 52 años, dx de ERC hace 3 años, sec a DM2 y HTA de mal control
Actualmente en diálisis peritoneal (DP), con recambios en su casa = DPCA (DP Continua Ambulatoria).
Inicia hace 2 días con dolor abdominal y notó coloración más opaca del líquido de DP
La DP, junto con la hemodialisis, son las opciones de diálisis más utilizadas en nuestra población-
Esta aprovecha las características del peritoneo para "filtrar" las sustancias que se acumulan en la ERC
Se instilan diferentes soluciones, que posteriormente se drenan (recambios)
Esta aprovecha las características del peritoneo para "filtrar" las sustancias que se acumulan en la ERC
Se instilan diferentes soluciones, que posteriormente se drenan (recambios)
Los recambios de las soluciones se hacen mediante un catéter colocado a través del abdomen hacia la cavidad peritoneal (catéter Tenckhoff).
Este puede ser colocado en quirófano por un cirujano, o bien, como es el caso del hospital, por nefrólogos, en un cuarto especializado
Este puede ser colocado en quirófano por un cirujano, o bien, como es el caso del hospital, por nefrólogos, en un cuarto especializado
Continuamos el caso
Se toma una muestra del líquido de DP, el cual revela la presencia de 532 leucocitos (73% PMNs), por lo que se integra un diagnóstico:
- Peritonitis asociada a DP
Es una complicación común, con múltiples factores de riesgo, los + importantes en la imagen
Se toma una muestra del líquido de DP, el cual revela la presencia de 532 leucocitos (73% PMNs), por lo que se integra un diagnóstico:
- Peritonitis asociada a DP
Es una complicación común, con múltiples factores de riesgo, los + importantes en la imagen
El dx de peritonitis se hace cuando hay al menos 2 de los siguientes:
- Clínica (dolor abdominal, líquido turbio)
- Leucocitos mayores a 100/ul con más de 50% PMNs
- Cultivo positivo
Guías recomiendan iniciar tx empírico ante un líquido turbio, antes de confirmar o excluir el dx
- Clínica (dolor abdominal, líquido turbio)
- Leucocitos mayores a 100/ul con más de 50% PMNs
- Cultivo positivo
Guías recomiendan iniciar tx empírico ante un líquido turbio, antes de confirmar o excluir el dx
La base del tx son antibióticos intraperitoneales (IP) o sistémicos si clínica de sepsis
Serecomienda de manera inicial cubrir gram + y -
|Gram+ >> Vancomicina + Cefalosporina 1ra gen
|Gram- >> Cefalosporina 3ra gen o Aminoglucósido
Serecomienda de manera inicial cubrir gram + y -
|Gram+ >> Vancomicina + Cefalosporina 1ra gen
|Gram- >> Cefalosporina 3ra gen o Aminoglucósido
Una vez determinado el tipo de organismo, se decidirá el curso a seguir con los siguientes algoritmos
La clínica, respuesta al tratamiento y el microorganismo identificado determinará la conducta terapéutica a seguir y si quitar o no el catéter
La clínica, respuesta al tratamiento y el microorganismo identificado determinará la conducta terapéutica a seguir y si quitar o no el catéter
Otros datos importantes:
- Los antibióticos IP pueden darse de manera continua o intermitente (1 recambio al día)
- Se debe dar profilaxis contra hongos (fluconazol), ya que la peritonitis fúngica es indicación absoluta de retiro de catéter y una complicación severa
- Los antibióticos IP pueden darse de manera continua o intermitente (1 recambio al día)
- Se debe dar profilaxis contra hongos (fluconazol), ya que la peritonitis fúngica es indicación absoluta de retiro de catéter y una complicación severa
La peritonitis asociada a DP es un tema amplio, puedes revisar las guías aquí para más detalles - ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27282851
Otras imágenes clave
📷1- Guía
📷2- Terminología y definiciones de peritonitis
📷3- DDx de líquido turbio
Otras imágenes clave
📷1- Guía
📷2- Terminología y definiciones de peritonitis
📷3- DDx de líquido turbio
Debido a síntomas de uremia y sobrecarga, se decide ingresar al paciente, el cual fue manejado con antibióticos IP, respondiendo al tratamiento y actualmente completando sus recambios para poder ser egresado
Caso #2
Fem, 38 años, dx de ERC hace 13 años, con turnos de hemodialisis (HD) en la clínica del hospital
Durante última sesión, presenta fiebre y escalofríos, así como malestar y alteración del estado mental.
Se toman hemocultivos del catéter y se decide su ingreso para abordaje
Fem, 38 años, dx de ERC hace 13 años, con turnos de hemodialisis (HD) en la clínica del hospital
Durante última sesión, presenta fiebre y escalofríos, así como malestar y alteración del estado mental.
Se toman hemocultivos del catéter y se decide su ingreso para abordaje
Por laboratoriales y clínica, se integra un probable diagnóstico
- Infección del torrente sanguíneo relacionada al catéter (CRBSI, por sus siglas en inglés)
Se sospecha en paciente con un catéter con fiebre, escalofrios, hipotensión no explicada y sin otro dato de focalización
- Infección del torrente sanguíneo relacionada al catéter (CRBSI, por sus siglas en inglés)
Se sospecha en paciente con un catéter con fiebre, escalofrios, hipotensión no explicada y sin otro dato de focalización
Asimismo, el sitio de salida del catéter o el cojinete pueden infectarse, complicación que suele ser indicación de retiro del mismo (hablaremos de ello más adelante)
En las imágenes, vías fisiopatológicas por las que puede ocurrir la infección
En las imágenes, vías fisiopatológicas por las que puede ocurrir la infección
La incidencia las infecciones dependerá del tipo de acceso vascular:
📷1- Catéter permanente (tunelizado) vs Catéter temporal
📷2- Fístula Arterio-Venosa
📷3 - Tipo de acceso vascular y tasa de infección
📷1- Catéter permanente (tunelizado) vs Catéter temporal
📷2- Fístula Arterio-Venosa
📷3 - Tipo de acceso vascular y tasa de infección
El curso clínico tiene un gran espectro, desde síntomas de bacteriemia, a ifxns a distancia como endocarditis, hasta la muerte. Puede haber datos de infección en el túnel y el sitio de salida del catéter
Los organismos gram+ son los que afectan más, en especial los estafilococos
Los organismos gram+ son los que afectan más, en especial los estafilococos
Se deben tomar hemocultivos e iniciar tx con antibióticos empíricos
La duración del esquema dependerá de las características del paciente, va de 2-8 semanas.
De manera empírica se recomienda usar vancomicina y una cefalosporina de 3ra gen y luego desescalar según cultivos
La duración del esquema dependerá de las características del paciente, va de 2-8 semanas.
De manera empírica se recomienda usar vancomicina y una cefalosporina de 3ra gen y luego desescalar según cultivos
Otra cuestión es la conducta a seguir con el catéter
Si hay respuesta al tratamiento, sin evidencia de ifxn a distancia ni infección local del sitio de salida, este puede permanecer, cuando ocurre lo contrario o se está ante un patógeno resistente, el catéter debe retirarse
Si hay respuesta al tratamiento, sin evidencia de ifxn a distancia ni infección local del sitio de salida, este puede permanecer, cuando ocurre lo contrario o se está ante un patógeno resistente, el catéter debe retirarse
En el caso de nuestra paciente, S. aureus creció en los hemocultivos y esto, sumado a presencia de alteraciones hemodinámicas y pobre respuesta clínica , llevo a la decisión de retiro del catéter, con posterior colocación de uno nuevo en los días siguientes.
Las complicaciones asociadas a la DP y la HD son de las principales causas de morbi-mortalidad en los pacientes con ERC y si bien, su manejo debe estar a cargo de los nefrólogos, todos debemos saber reconocerlas y realizar los primeros pasos de manera adecuada
Por ahora lo dejaremos aquí con los casos clínicos.
Comparto a continuación algunas imágenes y vídeos representativas del resto de mi rotación, sin duda una de las mejores de lo que va del internado!
Comparto a continuación algunas imágenes y vídeos representativas del resto de mi rotación, sin duda una de las mejores de lo que va del internado!
1. Clase de urología en nefro 😯 Es necesario saber de todo un poco
2. Complicación de colocación de catéter para DP, el cateter estaba disfuncional y al tomar estudios de imagen, ¡se evidencia que este habia perforado y estaba en la vejiga!
2. Complicación de colocación de catéter para DP, el cateter estaba disfuncional y al tomar estudios de imagen, ¡se evidencia que este habia perforado y estaba en la vejiga!
1. Biopsia renal en femenina con Sx Nefrótico de 8 años de evolución respondedor a esteroides. Se sospecha de enf. de cambios mínimos vs glom. focal y segmentaria
2. Toracocentesis dx purulenta que me tocó realizar en fem con derrame pleural + sepsis. Falleció al día siguiente
2. Toracocentesis dx purulenta que me tocó realizar en fem con derrame pleural + sepsis. Falleció al día siguiente
1. Paracentesis evacuatoria de masculino con ascitis a tensión, drené alrededor de 4 litros (se trabaja con lo que se tiene) 😅
1. Visualización de membrana peritoneal! Paso fundamental en la disección para colocación de catéter Tenckhoff
2. Así queda el catéter una vez colocado
2. Así queda el catéter una vez colocado
Gas Arterial de femenina con ERC + pb neumonía por influenza + SDRA.
Me tocó ver el momento en que la intubaban. Alrededor de 20 días después, vuelve de terapia intensiva y estaba estable en el piso. No supe como terminó el caso
Me tocó ver el momento en que la intubaban. Alrededor de 20 días después, vuelve de terapia intensiva y estaba estable en el piso. No supe como terminó el caso
Y para terminar, nunca deben de faltar los famosos tacos de alcantarilla al acabar los pendientes de la guardia en la noche 🌮🌮
Gracias por leer este (largo) hilo! Revisa el perfil para ver el resto de publicaciones realizadas!
Referencias
- Guía peritonitis - ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27282851
- IAV en HD - ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18209459, ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30837242, Comprehensive Clinical Nephrology
Referencias
- Guía peritonitis - ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27282851
- IAV en HD - ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18209459, ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30837242, Comprehensive Clinical Nephrology
Lectura extra
Lamentablemente, el dx de ERC es una sentencia de muerte para gran parte de la población.
Para saber un poco más del contexto social de la enfermedad no te pierdas el siguiente artículo de los doctores @gmogarcia52 y @JonathanNefro
ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/P…
Lamentablemente, el dx de ERC es una sentencia de muerte para gran parte de la población.
Para saber un poco más del contexto social de la enfermedad no te pierdas el siguiente artículo de los doctores @gmogarcia52 y @JonathanNefro
ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/P…
@gmogarcia52 @JonathanNefro Se aceptan comentarios/sugerencias/correcciones 😌 @NephroGuy @MD_Impacto @aldorodrigo @drchavez_renal @NefrologiaMex @doctorhumano @glomeruloso @JonathanNefro
@threadreaderapp unroll
