Thread by @TsioutisC

#COVID19 🧵: Νέες προσεγγίσεις στη διαχείριση της πανδημίας.
Με την εμπειρία, γνώση & τεχνολογική πρόοδο που έχουμε αποκομίσει, η νέα κανονικότητα θα χρειαστεί να υιοθετήσει νέες προσεγγίσεις, προσαρμοσμένες στους στόχους & ανάγκες για επανεκκίνηση σε ασφαλή πλαίσια
1/

🎯Μερικές ιδέες και προσεγγίσεις που αναμένεται ότι θα δούμε σύντομα στην καθημερινότητά μας (‼️λονγκ θρεντ‼️):
👉1⃣Καθημερινά μαζικά τεστ
👉2⃣Ο εμβολιασμός ως αναγκαία πρακτική ατομικής υγείας
👉3⃣Η προστασία των ευπαθών
👉4⃣Η ασφάλεια & υγεία στο χώρο εργασίας
2/

👉5⃣Η στροφή των παρεμβάσεων από αυστηρά απαγορευτικά (lockdown) σε στοχευμένα μέτρα για έλεγχο της διασποράς
👉6⃣Η στήριξη των δομών δημόσιας υγείας για σκοπούς πρόληψης
3/

1⃣👉Καθημερινά μαζικά τεστ
Έχει συζητηθεί εκτενώς το τεστ ολόκληρου του πληθυσμού.🤡
Οι αρχές αυτής της ιδέας είναι ορθές, σε πρώτη όψη η ιδέα φαίνεται χρήσιμη, αλλά σε πρακτικό επίπεδο
- είναι ελλιπής,
- τα οφέλη βραχυπρόθεσμα,
- η προσέγγιση επικίνδυνη και κοστοβόρα.
4/

Τρία παραδείγματα που έδειξαν τα πιο πάνω είναι η Σλοβακία, το Liverpool και η Κίνα.
Θα αναλύσω αυτή την «ιδέα» σε επόμενο θρεντ με ανάλογη βιβλιογραφία.
5/

Δείτε μία ανάλυση @TheLancetInfDis που δείχνει ακριβώς ότι τα μαζικά τεστ δεν προσφέρουν *τίποτα* αν δεν υπάρχουν αυστηρά μέτρα στην κοινότητα.

Θα δούμε κι από παραδείγματα ότι τα μαζικά τεστ σε συνδυασμό με οριζόντια μέτρα δεν πρόλαβαν το αναπόφευκτο
6/
thelancet.com/action/showPdf…

❓Ο λόγος που είναι προβληματική η προσέγγιση των μαζικών τεστ, προέρχεται από τα ίδια τα πλεονεκτήματα της μεθόδου:
➡️➡️αν γίνει με μοριακό έλεγχο➡️ανυπολόγιστο κόστος σε χρόνο & χρήμα
Ακόμα & με pooling, όταν ο επιπολασμός (συχνότητα) της νόσου είναι⬆️
7/

(κι αφού συζητάμε τα μαζικά τεστ σε συνθήκες υψηλού επιπολασμού), το pooling δεν έχει νόημα.

➡️➡️αν γίνει με γρήγορη εξέταση αντιγόνου με τις μεθόδους που κυκλοφορούν σήμερα, έχουμε
-⬆️κόστος
-⬆️απαιτήσεις σε προσωπικό
-ανάγκη για επανειλημμένους ελέγχους
8/

(➡️πολλαπλασιάζοντας το κόστος & τις πρακτικές δυσκολίες)
-δυσκολίες στην ιχνηλάτηση (όσο κι αν ενισχυθεί, οι δυνατότητες δεν είναι απεριόριστες)
- βραχυπρόθεσμο όφελος (ουσιαστικά το όφελος διαρκεί όσο διαρκούν οι έλεγχοι)
9/

Όμως υπάρχουν δύο εναλλακτικές προσεγγίσεις που συνδυάζουν την ιδέα αυτή, ξεπερνώντας τις πρακτικές δυσκολίες, αρκεί να υπερκερασθεί το κόστος (σε χρόνο, προσωπικό, χρήμα) & να εξασφαλισθούν δικλείδες ασφαλείας:
10/

1. επανειλημμένοι γρήγοροι έλεγχοι με ταχεία εξέταση αντιγόνου⬆️Se & Spe σε χώρους υψηλού κινδύνου (πχ.κλειστές δομές, επαγγέλματα με συχνές επαφές, εξυπηρέτηση κοινού, απαραίτητα επαγγέλματα, ταξιδιώτες κτλ).
11/

Αναλόγως των ιδιοτήτων της μεθόδου (δηλ.ποιο χρονικό «παράθυρο» θετικότητας πιάνει), οι έλεγχοι θα γίνονται ανά συγκεκριμένο χρονικό διάστημα.
➡️Εξυπηρετεί σε έγκαιρη ανίχνευση & απομόνωση των θετικών, έγκαιρη & αποτελεσματική ιχνηλάτηση, πρόληψη της διασποράς,
12/

διατήρηση των απαραίτητων υπηρεσιών & δομών και προστασία των ευάλωτων.

2. πολύ συχνοί γρήγοροι έλεγχοι *κατ’οίκον* με ταχεία εξέταση αντιγόνου, έστω κ μέτριας Se (αυτονόητη η⬆️Spe).
Συζητείται εδώ κ μήνες & ήδη στις ΗΠΑ έχουν εγκριθεί κάποιες μέθοδοι για
13/

τακτική κατ’οίκον εξέταση, αν και το κόστος τους παραμένει σχετικά⬆️για το σκοπό που θα εξυπηρετούσαν.
Λόγω του χαμηλού κόστους, όμως η +/- Se ξεπερνάται μέσω των συχνών ελέγχων (πχ.καθημερινά ή κάθε 2 ημέρες).
14/

Έχει βέβαια προβλήματα που θα πρέπει να ξεπεραστούν: - ποιότητα της δειγματοληψίας,
- καταγραφή των εξετάσεων & εξεταζόμενων,
- σύστημα καταγραφής & επιτήρησης των θετικών.

Αλλά εάν ξεπεραστούν αυτά, πρόκειται για πραγματικό game changer στην καθημερινότητα μας.
15/

Ένα πρόσφατο δοκίμιο στο @ScienceMagazine που εξηγά τις ιδιότητες των τεστ, τη χρησιμότητά τους & πώς μπορούν να χρησιμοποιηθούν
science.sciencemag.org/content/early/…
16/

Ένα παλαιότερο θρεντ με τις ιδιότητες των ταχέων αντιγονικών τεστ & τις δυνατότητες χρήσης τους

https://twitter.com/TsioutisC/status/1321386991293026304?s=20

17/

👉2⃣Ο εμβολιασμός ως αναγκαία πρακτική ατομικής υγείας
✏️Μέχρι τώρα ο εμβολιασμός είχε την έννοια της πρόληψης στη δημόσια υγεία γενικότερα, ακολουθώντας ένα Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμού
✏️Με τα εμβόλια #COVID19, είναι η πρώτη φορά που θα δούμε σε τόσο μικρό χρονικό διάστημα
18/

τα πλεονεκτήματα του ευρύ εμβολιασμού
✏️Δίνοντας προτεραιότητα για εμβολιασμό σε αυτούς που έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να κάνουν σοβαρή νόσο, θα παρατηρηθεί κατακόρυφη πτώση των νοσηλειών (& κατ’επέκταση των θανάτων)
19/

✏️Εμβολιάζοντας σημαντικό % του πληθυσμού, θα καταγραφεί σημαντική πτώση του αριθμού των ατόμων με συμπτώματα & των μεταδόσεων.

➡️Μέσω της δικής μας παρέμβασης, θα δούμε σε πραγματικό χρόνο την επιδημιολογική εικόνα της πανδημίας να αλλάζει τους επόμενους μήνες
20/

➡️Σε βάθος χρόνου, θα αποδειχθεί πόσο σημαντικός είναι ο εμβολιασμός ως στρατηγική πρόληψης λοιμώξεων.
21/

👉3⃣Η προστασία των ευπαθών
Η ανάγκη για προστασία των ευπαθών είναι δεδομένη, όμως το 30-40% του πληθυσμού είναι ευπαθείς, δηλ.έχουν ηλικία ή υποκείμενα νοσήματα που⬆️τον κίνδυνo να κάνουν σοβαρή νόσο, να χρειαστούν νοσοκομείο, ή/κ να πεθάνουν.
22/

✏️Εδώ ένα σχετικό tweet για τη «θωράκιση» των ευπαθών

https://twitter.com/TsioutisC/status/1333323603140628480?s=20

23/

Τα περισσότερα σχέδια εμβολιασμού έδωσαν προτεραιότητα στις ομάδες αυτές, ξεκινώντας από μεγάλες ηλικίες & κλειστές δομές, ενώ σταδιακά καλύπτονται νεότερα άτομα με χρόνια νοσήματα.

Μελλοντικές στρατηγικές θα χρειαστεί να κρατήσουν προστατευμένες αυτές τις ομάδες...
24/

έως ότου καλυφθούν είτε οι ίδιοι, είτε αρκετό % του πληθυσμού με εμβόλιο.

Αναλόγως του χώρου και των τοπικών χαρακτηριστικών, υπάρχουν διάφοροι τρόποι προάσπισης της υγείας τους:
🖊️Τήρηση πρωτοκόλλων (και έλεγχος τήρησής τους) σε κλειστές δομές
25/

🖊️Συχνοί & επανειλημμένοι εργαστηριακοί έλεγχοι σε κλειστές δομές & σε χώρους εργασίας αυξημένου κινδύνου (επαγγέλματα 1ης γραμμής, επαγγέλματα με συχνή έκθεση στο κοινό ή/κ με συχνές στενές επαφές, κτλ)
🖊️Επιτήρηση της υγείας τους σε επίπεδο πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας
26/

🖊️Προσαρμογή χώρων εργασίας για μείωση της διασποράς
🖊️Εργασία από το σπίτι όπου αυτό είναι εφικτό
27/

‼️Πάνω απ’όλα όμως, είναι η ανάγκη εφαρμογής ατομικών μέτρων προστασίας από τα ίδια αυτά τα άτομα & το στενό τους περιβάλλον:
-Διατήρηση κλειστού κύκλου επαφών
-Αποφυγή χώρων με συνωστισμό
-Αποφυγή αχρείαστων στενών επαφών
28/

-Τακτική ιατρική παρακολούθηση για καλή ρύθμιση των χρόνιων προβλημάτων υγείας
-Άμεση επικοινωνία με ιατρό σε περίπτωση εμφάνισης συμπτωμάτων
29/

✏️Κάποιες βασικές συστάσεις στο Η.Β για τα άτομα που ανήκουν σε ευάλωτες ομάδες

gov.uk/government/pub…

assets.publishing.service.gov.uk/government/upl…
30/

👉4⃣Η ασφάλεια & υγεία στο χώρο εργασίας
Είναι ίσως η πρώτη φορά που σε τόσο μεγάλη κλίμακα αντιλαμβανόμαστε την ανάγκη της προάσπισης την υγείας των εργαζομένων στο χώρο υγείας, η οποία εξασφαλίζει τη βιωσιμότητα της επιχείρησης & ενισχύει την ετοιμότητα.
31/

Βασικά στοιχεία:
- Ορισμός λειτουργού ασφάλειας & υγείας
mlsi.gov.cy/mlsi/dli/dliup…
- Διαμόρφωση των χώρων (αποφυγή συνωστισμού, εργονομία, αναγνώριση & μείωση κινδύνων)
- Εργασία από το σπίτι
- Προώθηση εξ’αποστάσεως εργασίας & συναντήσεων
- Αποφυγή δια ζώσης συναντήσεων
32/

- Πρόγραμμα προαγωγής της υγείας γενικότερα (πχ.εμβολιασμοί, καρδιαγγειακή υγεία, πρόληψη καρκίνου, κτλ)

✏️Εδώ βασικές συστάσεις για χώρους εργασίας:

https://twitter.com/TsioutisC/status/1303593789483872258?s=20

33/

✏️Εδώ συστάσεις και πιο κάτω σχετικά links για προετοιμασία και εξασφάλισης της βιωσιμότητας

https://twitter.com/TsioutisC/status/1293594403760676877?s=20

34/

✏️Εδώ συστάσεις της OSHA ανά χώρο εργασίας
osha.gov/coronavirus/gu…
35/

👉5⃣Η στροφή των παρεμβάσεων από αυστηρά απαγορευτικά (lockdown) σε στοχευμένα μέτρα για έλεγχο της διασποράς
36/

❓Όλοι αναρωτιούνται πότε θα έχουμε lockdown, αλλά τι εννοούμε με τον όρο?

Δε μου αρέσει η λέξη, αλλά για χάριν συντομίας θα τη χρησιμοποιήσω με την έννοια του υποχρεωτικού κατ’οίκον εγκλεισμού & περιορισμού της κυκλοφορίας.
37/

Ο 1 χρόνος εμπειρίας με τον #SARSCOV2 μας δείχνει ότι ο εγκλεισμός δεν μπορεί να είναι η λύση πάντα ούτε διαχρονικά.
Συστάσεις διεθνών οργανισμών τονίζουν τη λήψη μέτρων κλιμακωτά, στοχευμένα & τοπικά, ακολουθώντας κριτήρια λήψης αποφάσεων, με το lockdown σαν έσχατη λύση.
38/

📝Ο @WHO έχει ένα ωραίο οδηγό πάνω στο θέμα, ταξινομώντας σε κατηγορίες τη μετάδοση στην κοινότητα & τη δυνατότητα ανταπόκρισης των νοσοκομείων
who.int/publications/i…
39/

➡️Λόγοι που συνηγορούν υπέρ αποφυγής υποχρεωτικού εγκλεισμού:
- Ψυχολογικοί – έξαρση υποκείμενης ψυχοπαθολογίας, χρόνιο stress
- Κοινωνικοί – κόπωση, ανάγκη για κοινωνικοποίηση, διατήρηση δεσμών
- Οικονομικοί
- Επιδημιολογικοί:
40/

1.το lockdown (με την έννοια του υποχρεωτικού κατ’οίκον εγκλεισμού & περιορισμού της κυκλοφορίας) είναι δεσμευτικό, όχι απαραίτητα πιο αποτελεσματικό και δεν μπορεί να έχει βραχυπρόθεσμους στόχους

2.η έσχατη λύση εφαρμόζεται όταν δεν έχουν αποδώσει τα άλλα μέτρα
41/

📝Για όποιον/α έχει διάθεση, μία ωραία ανασκόπηση για τις αρνητικές επιπτώσεις του εγκλεισμού (lockdown) @FrontPsychol

pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33132987/
Δε συμφωνώ απόλυτα με όλες τις θέσεις, αλλά είναι αρκετά εκτενές, με καλή βιβλιογραφία & συσχέτιση με κοινωνιολογικές παρατηρήσεις
42/

📝Προς επίρρωση των πιο πάνω, μία πρόσφατη δημοσίευση στο @NatureHumBehav ταξινομεί τις κρατικές παρεμβάσεις αναλόγως της αποτελεσματικότητάς τους σε τοπικό επίπεδο, με διαφορετικά στατιστικά μοντέλα.
nature.com/articles/s4156…
43/

Δείτε την αποτελεσματικότητα του καθολικού lockdown σε σχέση με άλλες παρεμβάσεις.
Όπως αναφέρουν οι συγγραφείς «This conclusion does not rule out the effectiveness of an early national lockdown, but suggests that a suitable combination (sequence and time of implementation)
44/

...of a smaller package of such measures can substitute for a full lockdown in terms of effectiveness, while reducing adverse impacts on society, the economy, the humanitarian response system and the environment»

**Keywords: combination; sequence; effectiveness.
45/

Πάμε όμως στη σχέση lockdown με το χρόνο.
Αυτό που γνωρίζουμε είναι πως ανεξαρτήτως διάρκειας, είναι ένα από τα πολλά μέτρα που αποτελεσματικά οδηγούν σε «επιπέδωση» της καμπύλης.
❓Τι σημαίνει επιπέδωση καμπύλης?
Μείωση των επαφών➡️μείωση αριθμού των νέων περιστατικών
46/

➡️Με την άρση όμως του lockdown, ανεξαρτήτως μέτρων κοινων.αποστασιοποίησης, οι νέες λοιμώξεις επανέρχονται σταδιακά (αφού οι επαφές⬆️κ πάλι). Αυτό έχει φανεί στην πράξη.
➡️Άρα με το lockdown κερδίζουμε χρόνο μεγαλώνοντας το χρον.διάστημα μέχρι την κορύφωση
47/

Το χρονικό διάστημα εφαρμογής ενός lockdown εξαρτάται
-Πόσο αυστηρό είναι το lockdown
-Πόσο αποτελεσματικό είναι το lockdown
-Ποια είναι η διάρκεια του lockdown
48/

👉Αυτό ακριβώς έδειξαν σε μία μελέτη μοντελοποίησης δεδομένων του ΗΒ @FrontiersIn δοκιμάζοντας το αποτέλεσμα της εφαρμογής lockdown μικρής διάρκειας (θεωρούν τις 20 & 30 ημέρες ως ένα μικρής διάρκειας το lockdown) στην καθυστέρηση της κορύφωσης.
frontiersin.org/articles/10.33…
49/

🔎Συμπερασματικά για το "lockdown"
➡️ένα ακραίο μέτρο που εφαρμόζεται όταν δεν είχαν αποτέλεσμα τα άλλα μέτρα (που όταν συνδυασθούν σωστά μπορεί να'ναι & πιο αποτελεσματικά)
➡️χρειάζεται προκαθορισμένους πραγματικούς στόχους (δηλ.όχι «για 2 βδομάδες & βλέπουμε»)
50/

➡️η διάρκεια του δεν μπορεί να είναι «μικρή»
➡️το μοναδικό βέβαιο όφελος είναι ότι το κέρδος χρόνου, δηλ.καθυστερεί η κορύφωση που θα προκύψει μετά την άρση του
➡️η απόφαση για εφαρμογή του θέλει μία καλή ανάλυση οφέλους-επιπτώσεων (και επιδημιολογίας!)
51/

🧠Άρα σε όσους ακόμα αναρωτιούνται #COVID19Cy: και να μπαίναμε σε lockdown τον Νοέμβρη (όταν ωστόσο η επιδημιολογική εικόνα *δεν το υποστήριζε), δύο θα ήταν οι πιθανές εκβάσεις:
- θα ξαναμπαίναμε σύντομα
- θα βρισκόμασταν ακόμα σε lockdown
52/

👉6⃣Η στήριξη των δομών δημόσιας υγείας για σκοπούς πρόληψης
Η εμπειρία από την πανδημική γρίπη 2009 έθεσε τις δομές & αρχές για επιτήρηση & για στήριξη των συστημάτων υγείας,
όμως
53/

οι δομές & υπηρεσίες δημόσιας υγείας κατά βάση λειτουργούσαν με βασικό προσωπικό, σταθερούς στόχους και χωρίς την απαραίτητη στήριξη στο κομμάτι της *πρόληψης*.
54/

‼️Στο πρώτο κύμα #SARSCOV2 φάνηκαν τα κενά παγκόσμια:
🖊️Έγκαιρη παρέμβαση σε επίπεδο κοινότητας
🖊️Καταγραφή, επιτήρηση, ιχνηλάτηση
🖊️Μοριακή/γενετική επιτήρηση
🖊️Ετοιμότητα δομών υγείας (πρωτοβάθμια, νοσηλευτήρια)
🖊️Απαραίτητο εξοπλισμό
55/

🖊️Έγκαιρη εφαρμογή νέων τεχνολογιών
🖊️Μεταφραστική έρευνα (δηλ.τα αποτελέσματα της βασικής & κλινικής έρευνας να οδηγούν σε πρακτικές στην κοινότητα)
56/

📝Εδώ τονίζονται βασικά στοιχεία που χρειάζονται για έλεγχο της πανδημίας #COVID19 στις ΗΠΑ, αν και μπορούν εύκολα να προσαρμοσθούν και σε άλλα κράτη nejm.org/doi/full/10.10…
57/

📝Πάμε ένα βήμα πίσω: στο πλάνο πανδημικής ετοιμότητας για γρίπη από τον @WHO (με αφορμή την πρόσφατη πανδημική γρίπη του 2009)
apps.who.int/iris/bitstream…
58/

📝Εδώ ένα βασικό κείμενο από @ECDC για τη σημασία της ετοιμότητας για πανδημίες (pandemic preparedness)
ecdc.europa.eu/en/seasonal-in…
59/

Αναμφίβολα το τέλος της πανδημίας #COVID19 θα σημάνει την αναθεώρηση όλων αυτών των πλάνων, προς ενίσχυση της ετοιμότητας για την επόμενη πανδημία.

➡️Αυτό μας φέρνει στο επόμενο θέμα:
60/

η συμμετοχή ειδικών του χώρου στις διαδικασίες λήψης αποφάσεων πολιτικής υγείας (policy making) σε τοπικό & εθνικό επίπεδο, που ήταν ακόμα μία ιδιαιτερότητα της πανδημίας.
61/

Η πολυθεματική προσέγγιση προβλημάτων δημόσιας υγείας είναι μία αναγκαιότητα. Κανείς δεν είναι ειδικός σε όλα και η συμβολή των πολλών (όταν οργανώνεται ορθά) είναι πάντα αποτελεσματικότερη.
62/

Κλείνοντας, ένα σοφό κείμενο @bmj_latest για τις αβεβαιότητες που έχει φέρει η πανδημία (και που οφείλουμε πάντα να αναγνωρίζουμε).
bmj.com/content/371/bm…
🛑🛑🛑