Thread by @pharmacopola

Mucho se habla de #trombos y #VacunasCOVID19, así que actualizo el #HilosFarmacología de hemostasia y prevención de la trombosis para recordar lo principal. Pero que quede claro:
-Vacunaos.
-No toméis fármacos para prevenir posibles trombos de la vacuna.
¿por qué? a repasar!

La hemostasia es el mecanismo fisiológico, esencial para la vida, que el organismo activa para detener la pérdida de sangre tras la lesión de un vaso sanguíneo. Es el resultado de un estrecho equilibrio entre los factores procoagulantes y los mecanismos anticoagulantes.

Los procesos de la hemostasia se dividen en tres fases:
1. Hemostasia primaria: formación del tapón plaquetario.
2. Hemostasia secundaria: formación del coágulo de fibrina.
3. Fibrinolisis: disolución del coágulo de fibrina.

La alteración del equilibrio hemostático puede dar lugar a:
-Diátesis trombótica, si se produce una desviación hacia los factores procoagulantes y se favorece la formación de coágulos y trombos (coágulo formado en el interior de un vaso que permanece ahí).

-Diátesis hemorrágica, cuando predominan los mecanismos anticoagulantes y la sangre abandona el lecho vascular (hemorragias).

Si queréis saber más sobre la introducción os dejo el hilo que hice hace un tiempo:

https://twitter.com/pharmacopola/status/1109875721453928449

Pasemos la farmacología:

1. Fármacos antiagregantes plaquetarios: actúan, por diferentes mecanismos, en la hemostaria primaria impidiendo la activación y agregación de las plaquetas y, por tanto, la formación del tapón plaquetario.

1.1. Inhibidores de la síntesis de eicosanoides: inhiben la ciclooxigenasa en las plaquetas, impidiendo la formación de tromboxano A2, un eicosanoide con gran capacidad proagregante y vasoconstrictora local.

Están indicados en la profilaxis secundaria tras episodio de isquemia miocárdica o cerebrovascular. AAS se usa también en el tto. agudo del síndrome coronario agudo, y presenta interacciones relevantes con otros medicamentos.

1.2. Antagonistas del receptor de ADP: impiden la unión del ADP a los receptores purinérgicos de las plaquetas, ihibiendo su activación y agregación. Se dividen en:
-Tienopiridínicos, de baja potencia.
-No tienopiridínicos, de alta potencia.

Presentan diferentes características farmacocinéticas que justifican las distintas indicaciones de cada uno. A destacar, Clopidogrel presenta una variación en la respuesta que condiciona la elección del antagonista ADP.

Todos los inhibidores del receptor de ADP tienen interacciones farmacodinámicas (pueden potenciar el efecto de otros antitrombóticos, anticoagulantes y trombolíticos, aumentando el riesgo de hemorragia) y farmacocinéticas (afectados por inhibidores o inductores enzimáticos).

1.3. Moduladores del AMPc plaquetario: el aumento de AMPc citoplasmático inhibe la función plaquetaria.
1.3.1. Estimuladores de la adenilciclasa: Epoprostenol es una PGI2 síntética potente inhibidora de la agregación plaquetaria y vasodilatador. Se utiliza previo a hemodiálisis.

1.3.2. Inhibidores de fosfodiesterasa (PDE):
-Dipiridamol también estimula indirectamente la adenilciclasa. Es antiagregante débil por lo que se utiliza en combinación con anticoagulantes antiVitK en prevención del tromboembolismo en pacientes con implantes de válvulas cardíacas.

-Cilostazol es un inhibidor selectivo y reversible de la PDE3. Con efecto antiagregante plaquetario, vasodilatador. De elección en la claudicación intermitente. Precaución con los alimentos grasos que pueden aumentar su biodisponibilidad.

1.4. Antagonistas de la glucoproteína IIb/IIIa: inhiben los receptores GPIIb/IIIa, impidiendo la acción de la glucoproteína necesaria para la agregación plaquetaria y formación del trombo. Estos fármacos bloquean la etapa final del proceso trombótico, independientemente del...

...mecanismo o sustancia que lo active inicialmente.
Están indicados en la prevención del infarto de miocardio precoz en adultos con SCASEST en combinación con heparina no fraccionada y AAS (salvo contraindicación).

Todos los antiagregantes plaquetarios mencionados presentan como principal reacción adversa las hemorragias con diferentes implicaciones clínicas. Son seguros bajo supervisión médica.

2. Fármacos anticoagulantes: actúan en la hemostasia secundaria. Fármacos inhiben la coagulación, impidiendo la formación o la acción de la trombina (que activa el fibrinógeno a fibrina) para evitar formación o progresión de un trombo y la recurrencia del fenómeno tromboembólico.

Se dividen en inhibidores:
-Indirectos: interaccionan con otras proteínas o vías metabólicas que alteran el funcionamiento de la cascada de coagulación.
-Directos: inhiben por sí mismos la cascada de la coagulación.

2.1. Heparinas: presentan un pentasacárido que interacciona con la antitrombina III (AT) potenciando su efecto. La AT es un inhibidor de las serinproteasas de la cascada de la coagulación, encargadas de inactivar los factores de la coagulación (sobre todo el IIa y Xa).

Se administran de forma parenteral por vía IV o subcutánea. Existen heparinas de bajo peso molecular (HBPM) que inactivan preferentemente el factor Xa y tienen diferentes características farmacocinéticas.

Tienen aplicaciones clínicas comunes: tto. y prevención de la enfermedad tromboembólica venosa, tto. de la enfermedad coronaria, tto. y prevención del tromboembolismo arterial periférico. La reacción adversa princial es la hemorragia, pero la más importante es la...

...Trombocitopenia inducida por heparina (TIH). Se producen anticuerpos capaces de activar a las plaquetas, dando lugar a un fenómeno trombótico asociado a trombocitopenia.

Fondaparinux es un heparinoide inhibidor selectivo del factor Xa. Presenta la ventaja de tener una capacidad menor de inducir la formación de anticuerpos, por lo que puede ser utilizado en caso de TIH.

2.2. Antagonistas de la vitamina K: compiten con la vitamina K en el mecanismo de activación hepática de los factores de coagulación, impidiendo así la síntesis de los factores activos II, VII, IX y X.

Están indicados en la profilaxis y tratamiento de procesos tromboembólicos. Se administran por vía oral.

Presentan numerosas interacciones farmacocinéticas y farmacodinámicas ya sea con fármacos o con alimentos, por lo que es muy importante su control, mediante la determinación del INR.

Recomiendo la lectura de la entrada de @BkCuenca en la que explica al detalle las recomendaciones respecto a los alimentos y el tratamiento con antivitaminaK:
farmabeka.es/sintrom-y-alim…

2.3. Inhibidores directos orales:
-Inhibidor directo de la trombina (IIa): Dabigatrán. Impide la fragmentación del fibrinógeno en monómeros de fibrina e inhibe la activación plaquetaria inducida por fibrina.
-Inhibidores directos del factor Xa: Rivaroxabán, Apixabán, Edoxabán.

Al inhibir al factor Xa, se impide la formación del complejo protrombinasa, encargada de transformar la protrombina en trombina, lo que interrumpe la cascada de la coagulación por la vía común.

Los inhibidores directos orales están aprobados para diferentes indicaciones, especificadas en la tabla adjunta. Presentan interacciones con inhibidores (precaución con los inhibidores de recaptación de serotonina) e inductores enzimáticos, pero sin...

...interacciones con alimentos en comparación con los antiVitK.
La monitorización de todos los anticoagulantes orales es esencial para:
-ajustar dosis
-realizar el seguimiento del paciente

El potencial hemorrágico de los fármacos anticoagulantes hace imprescindible disponer de antídotos que puedan revertir de forma rápida y efectiva una situación de riesgo hemorrágico potencial o hemorragia activa.

3. Fibrinolíticos: fármacos capaces de digerir y disolver los trombos arteriales y venosos, permitiendo la reinstauración del flujo distal al lugar de la obstrucción. Son proteasas que activan directa o indirectamente el plasminógeno a plasmina, que cataliza la degradación...

...de fibrina y la disolución del coágulo. Son de administración parenteral IV y se dividen en:
3.1. Fibrino-inespecíficos: Estreptoquinasa (efecto fibrinolitico no proporcional a la dosis) y Uroquinasa (relación directa entre dosis y efecto).

3.2. Fibrino-específicos: Alteplasa (selectiva del coágulo, menor actividad fibrinolítica sistémica) y Tenecteplasa (mayor afinidad por la fibrina que alteplasa y carece de antigenicidad).

Los fármacos fibrinolíticos presentan importantes efectos adversos hemorrágicos, por lo que su uso se restringe a pocas situaciones en las que el beneficio supere al riesgo.

Aqui finaliza el hilo. Como habréis podido leer, los antiagregantes, anticoagulantes y fibrinolíticos son fármacos que requieren un especial manejo y es obligatorio una supervisión médica constante para garantizar su seguridad. Nos leemos en la próxima :)

Bibliografía:
Díaz García O, Fernández del Pozo de Salamanca MB. Fármacos antiagregantes, anticoagulantes y fibrinolíticos. En: Trastornos cardiovasculares, renales y hematológicos. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos;2020.p259-306